（1-1）⭐糖尿病中医体质与证型评估问卷

您好！本次问卷用于糖尿病中医体质分类与辨证评估，请您根据近一年的实际体验和感受如实填写。所有问题没有对错之分，填写结果仅用于医学研究评估，请放心作答。填写前请阅读注意事项：1. 体温>37.5℃者请勿填写；2. 检查前30分钟内有剧烈运动/情绪激动者请勿填写；3. 若您近期服用可能影响舌色的药物，请在最后注明；4. 若您进食、热饮、有色饮料或吸烟后，请清水漱口并自然休息30分钟后填写（若进食咖啡、咖喱、桑葚等强染色食物，建议改日或2小时后评估）。
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1.
一般资料
患者编号
患者编号
姓名缩写
姓名缩写
患者姓名
患者姓名
所在医院
所在医院
中医体质分类与判定表
请您根据近一年的体验和感觉，对下列问题进行评分，评分标准为：1=没有（根本不），2=很少（有一点），3=有时（有些），4=经常（相当），5=总是（非常）。
原始分=各个条目分值相加；转化分数= [(原始分 - 条目数)/(条目数 ×4)] ×100
注 : 标有 * 的条目需要先逆向计分 , 即 :1→ 5,2→ 4,3→ 3,4→ 2,5→ 1,再用公式计算转化分 。
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2.
平和质相关问题
(没有)2(很少)3(有时)4(经常)5(总是)
您精力充沛吗?
您精力充沛吗?
您容易疲乏吗? *
您容易疲乏吗? *
您感到闷闷不乐 、情绪低沉吗? *
您感到闷闷不乐 、情绪低沉吗? *
您比一般人耐受不了寒冷吗? *
您比一般人耐受不了寒冷吗? *
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3.
气虚质相关问题
1(没有)2(很少)3(有时)4(经常)5(总是)
您容易疲乏吗?
您容易疲乏吗?
您容易气短吗?
您容易气短吗?
您容易心慌吗?
您容易心慌吗?
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4.
阳虚质相关问题
1(没有)2(很少)3(有时)4(经常)5(总是)
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?
您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?
您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?
您比一般人耐受不了寒冷吗?
您比一般人耐受不了寒冷吗?
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5.
阴虚质相关问题
1(没有)2(很少)3(有时)4(经常)5(总是)
您感觉身体、脸上发热吗?
您感觉身体、脸上发热吗?
您皮肤或口唇干吗?
您皮肤或口唇干吗?
您面部两颧潮红或偏红吗?
您面部两颧潮红或偏红吗?
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6.
痰湿质相关问题
1(没有)2(很少)3(有时)4(经常)5(总是)
您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
您腹部肥满松软吗?
您腹部肥满松软吗?
您嘴里有黏黏的感觉吗?
您嘴里有黏黏的感觉吗?
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7.
湿热质相关问题
1(没有)2(很少)3(有时)4(经常)5(总是)
您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?
您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?
您小便时尿道有发热感、尿色浓吗?
您小便时尿道有发热感、尿色浓吗?
您带下色黄吗?
您带下色黄吗?
您的阴囊部位潮湿吗?（限男性回答)
您的阴囊部位潮湿吗?（限男性回答)
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8.
血瘀质相关问题
1(没有)2(很少)3(有时)4(经常)5(总是)
您身体上有哪里疼痛吗?
您身体上有哪里疼痛吗?
您面色晦暗或容易出现褐斑吗?
您面色晦暗或容易出现褐斑吗?
您口唇颜色偏暗吗?
您口唇颜色偏暗吗?
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9.
气郁质相关问题
1(没有)2(很少)3(有时)4(经常)5(总是)
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
您容易精神紧张、焦虑不安吗?
您容易精神紧张、焦虑不安吗?
您多愁善感、感情脆弱吗?
您多愁善感、感情脆弱吗?
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10.
特禀质相关问题
1(没有)2(很少)3(有时)4(经常)5(总是)
您没有感冒时也会打喷嚏吗?
您没有感冒时也会打喷嚏吗?
您容易过敏吗?
您容易过敏吗?
您的皮肤容易起荨麻疹吗?
您的皮肤容易起荨麻疹吗?
您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?
您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?
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