涵涵（私教）——减脂评估个人信息问卷
问卷说明
亲爱的，感谢你购买了金金线上【闪耀计划】，为了能够更好的帮助你的减脂情况，请宝贝务必认真、完整填写此个人信息登记表，这样才能更准确给你相应的减脂建议呦！
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涵涵（私教）——减脂评估个人信息问卷
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party1 基本信息
*
1.
姓名
（必填）
*
2.
年龄
（必填）
*
3.
生日
（必填）
*
4.
联系方式
（必填）
*
5.
职业
（必填）
*
6.
星座
（必填）
*
7.
哺乳期
（是/否）
*
8.
身高
（cm）
*
9.
体重
（斤）
*
10.
腰围（腰间最细的部分cm）
*
11.
下腰围
*
12.
脐围（绕肚脐一周）
party2 减脂安排
*
13.
给自己的减脂时间
*
14.
导致肥胖的原因（熬夜、压力、疾病、食欲旺盛、产后或者其他）
*
15.
减脂目标
*
16.
减脂目的
*
17.
目前最大的减脂诉求
part3 身体情况
*
18.
疾病史
（①如有在医院做过相关检查，请将诊断结果备注上②食材
上有禁忌，请详细说明
）
*
19.
食材过敏史
（①如有在医院做过相关检查，请将诊断结果备注上 ②食材上
有禁忌，请详细说明
）
*
20.
大便是否正常
（若不正常，
请详细说明
）
*
21.
经期是否正常
（若不正常，
请详细说明
）
*
22.
经期一般在什么
*
23.
胃肠功能是否正常
（①如有在医院做过相关检查，请将诊断结果备注上 ②
食材上有禁忌，请详细说明
）
*
24.
之前用过什么减肥方法，有什么感受
（请详细说明）
*
25.
睡眠情况（作息）
*
26.
睡眠情况（质量）
party4 饮食爱好
*
27.
喜欢的食物有哪些
*
28.
不喜欢的食物有哪些
*
29.
吃零食情况
*
30.
能否可以做饭还是外食多
*
31.
口味倾向
*
32.
平均每天饮水量
party5 回忆近三天的饮食情况（早中晚）
*
33.
标题
第一天
第二天
第三天
早餐
午餐
晚餐
夜宵（有的话可以填）
早餐
午餐
晚餐
夜宵（有的话可以填）
party6 其他事项
*
34.
你是否方便购买食材：蔬菜、豆制品、杂粮、薯类
（越多越好）
*
35.
三餐一餐几点吃（尽量详细
早餐时间
早餐时间
午餐时间
午餐时间
晚餐时间
晚餐时间
*
36.
早餐是否方便蒸煮
*
37.
早餐日常食用场景
【多选题】
自己在家做
外卖出餐/便利店购买
公司食堂/学校食堂
路边摊（包子、油条等）
其他
*
*
38.
午餐日常食用场景
【多选题】
自己带饭/在家做
公司/学校食堂
外卖/到店就餐
便捷快餐（汉堡、便当等）
其他
*
39.
晚餐日常食用场景
【多选题】
自己在家做饭
外卖/到店就餐
公司/学校食堂
偶尔不吃/吃少量零食代替
其他
party7 运动情况
*
40.
前期每天40分钟快走能否坚持
能
不能
*
41.
每天有多少时间可以分配给运动
*
42.
本身有无运动习惯，如果有，目前的运动方式分别是什么？
*
43.
家里已有食材
主食类
主食类
蛋白质类
蛋白质类
蔬菜类
蔬菜类
油脂类/坚果类
油脂类/坚果类
*
44.
相对营养师说的话
*
45.
相对即将减脂开始的自己说的话
⚠️注意：如果宝贝有近期体检报告，最好可以发一份给我，这样给宝贝的减脂建议就会更加精准❤️
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