张掖市留守儿童现状及社会应关切重点调查问卷

尊敬的监护人:您好！为全面了解我市留守儿童的生活、学习及心理状况，评估“爱心妈妈”结对关爱工作的实际效果，以便提供更精准、更温暖的帮扶，张掖市妇联特开展本次调研。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于政策研究和关爱服务优化，我们将严格保密。感谢您的支持与配合！

1.儿童姓名（可填乳名）: *

3.出生日期: 年月*

4.所在年级:

5.儿童类型（可多选）:【多选题】

留守儿童（父母双方外出或一方外出另一方无监护能力）

散居孤儿

事实无人抚养儿童

其他困境儿童（请注明:）

6.父亲外出务工情况:

7.母亲外出务工情况:

8.父亲外出务工时长:

少于6个月

1年至3年

3年以上

9.母亲外出务工时长:

小于6个月

6个月-1年

1年-3年

3年及以上

10.父亲多长时间回家一次:

11.母亲多长时间回家一次:

12.与父母主要联系方式:

电话

微信/视频

写信

基本无联系

13.与父母联系频率:

14.孩子是否经常主动想和父母联系:

经常主动

偶尔主动

很少主动

不愿意联系

15.监护人与儿童关系:

16.监护人年龄:岁*

17.监护人文化程度:

18.监护人健康状况:

健康

一般（有慢性病但能自理）

较差（需长期服药或行动不便）

19.监护人有何特殊情况（如高龄、文盲、残疾等）:

无

有（请注明）

20.家庭主要经济来源:

21.家庭经济条件在当地属于:

较好

一般

比较困难

非常困难

22.是否享受低保或特困救助:

是

否

23.是否已纳入“爱心妈妈”结对关爱:

是

否

24.若否，是否希望结对:

非常希望

一般

不需要

25.“爱心妈妈”来自:

26.结对后联系频率:

27.最近一次联系时间:

28.“爱心妈妈”帮扶内容（可多选）: 【多选题】

29.日常饮食孩子一般在哪里吃饭:

回家吃

在学校吃

在托管/小饭桌吃

自己解决

30.孩子是否能保证一日三餐规律、营养均衡:

能保证

基本能保证

偶尔凑合

经常吃不饱或营养不足

31.是否有专人负责为孩子准备三餐:

是

否（孩子自己解决或经常吃剩饭）

32.孩子生病时能否及时就医:

33.是否缴纳城乡居民基本医疗保险:

是

否

34.家中是否存在以下安全隐患（可多选）: 【多选题】

35.学习成绩在班级中大致处于:

36.近一学期成绩变化趋势:

明显进步

基本稳定

有所下滑

下滑明显

37.您平时能否辅导孩子功课:

完全可以

只能辅导低年级

基本辅导不了

请人辅导/送托管班

38.若辅导不了，主要原因:

39.孩子近期是否有以下表现（监护人观察、可多选）: 【多选题】

40.您觉得孩子近期的情绪状态是（可多选）: 【多选题】

41.孩子平时喜欢和同龄人一起玩吗:

非常喜欢，朋友很多

一般，偶尔一起玩

不太合群，喜欢独处

经常被同龄人排斥/欺负

42.孩子是否存在以下情况（可多选）: 【多选题】

43.孩子最希望获得哪些帮助?（可多选，请按重要程度选最主要的3项）【多选题】

物质帮助（衣物、学习用品、助学金）

情感慰藉（听我说心里话、给予关心）

学习辅导（检查作业、教学习方法）

暖心陪伴（带我出去玩、过生日、参加活动）

生活照料（帮我洗澡、理发、整理卫生）

安全保护（教我自我保护知识）

其他（请注明）

44.作为监护人，您希望“爱心妈妈”哪些方面给予帮助?（可多选）【多选题】

定期到家中探访，多关注孩子安全

帮孩子改掉沉迷手机/游戏的坏习惯

疏导孩子心理，让孩子性格更开朗

协助与学校老师沟通

教孩子防侵害、自我保护的知识

给孩子更多亲情陪伴

其他（请注明:）

45.对已结对“爱心妈妈”的满意度（已结对的填写）:

46.对“爱心妈妈”专业培训的需求（可多选）: 【多选题】

47.您对“爱心妈妈”关爱工作还有哪些具体建议或希望?（必填）

48.您认为当前留守困境儿童关爱工作中还存在哪些困难和不足?

49.您认为孩子目前最大的问题是什么?

学习成绩差/厌学

性格内向/孤僻/自卑

行为习惯不好（如沉迷手机、不讲卫生）

缺乏安全感/思念父母

与监护人关系紧张

安全风险（如溺水、欺凌）

其他（请注明:）

50.您最希望得到学校和老师哪些方面的帮助支持? 【多选题】

多关注孩子在校情绪和行为变化

课后免费辅导作业

定期与监护人沟通孩子情况

开展心理健康辅导

提供助学资助或生活物资

多组织集体活动让孩子融入

其他（请注明:）

51.在校表现:

表现优秀

表现良好

表现一般

存在的突出问题

52.性格评价:

53.与同学关系:

融洽

一般

较孤立

易发生冲突

54.老师家访/与监护人联系的频率:

55.老师对监护人的希望和要求（可多选）:【多选题】

56.老师认为孩子目前最大的问题是什么:

57.老师是否关注到孩子的家庭情况:

经常关注

有所了解

不太了解

58.老师认为孩子最需要的帮助是: