个人健康风险评估调查问卷

问卷说明

您好！这是关于个人健康风险评估的调查问卷，旨在收集您的健康相关信息，以便进行健康风险评估，为您定制个性化健康管理方案。我们将严格保密您的个人信息，请您根据实际情况如实作答，感谢您的支持与配合！

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个人健康风险评估调查问卷

*

1.

基本信息

姓名：
姓名：
性别：
性别：
年龄：
年龄：
身高
身高
体重（kg）
体重（kg）

饮食习惯

*

2.

您三餐是否规律

规律

不规律

*

3.

早餐情况

吃

不吃

偶尔

*

4.

每日蔬菜水果摄入

充足＞300g/日

不足

很少吃

*

5.

高盐高脂饮食

频繁

偶尔

极少

*

6.

每周在外就餐频率

	1-2次	3-4次	5-6次	7次及以上
次数
次数

*

7.

您平均每天的饮水量（白开水、茶水等，不包括饮料）

运动情况

*

10.

您每次运动的平均时长（单位：分钟，如从不运动，此项无需作答）

*

11.

您每天久坐时长

＜4小时/日

4-6小时/日

＞6小时/日

*

12.

每日步行步数

＞8000步

5000-8000步

＜5000步

睡眠质量

*

13.

您的作息是否规律

非常规律，每天固定时间作息

比较规律，偶尔有变动

不太规律，经常熬夜（＞23：00）

非常不规律，作息时间混乱

*

14.

睡前用电子设备

经常

偶尔

很少

*

15.

您入睡时间

＜30分钟

30-60分钟

＞60分钟

*

16.

夜间觉醒

无

1-2次

＞3次

*

17.

您平均每天的睡眠时间（单位：小时）

*

18.

晨起精神

充沛

一般

疲惫

心理状态

*

19.

压力感知

轻松

一般

较大

很大

*

20.

焦虑情绪

无

偶尔

经常

*

21.

情绪低落

无

偶尔

经常

*

22.

放松方式

有

无

*

23.

社交活动

活跃

一般

较少

烟酒嗜好

*

24.

吸烟

不吸烟

已戒烟

偶尔

吸烟

*

25.

饮酒

不喝

偶尔

每周＞3次

*

26.

保健品

有

无

*

27.

为了改善您的健康状况，您希望获得哪些方面的帮助或建议？

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