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1.
您的姓名：
*
2.
您的电话：
*
3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
4.
请详细描述疾病症状：
*
5.
是否未经专家诊治，私自买药吃？
是
否
*
6.
是否到过其他医院检查及治疗？
是
否
7.
请选择预约到院时间：
评价对象得分