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牙周健康状况调查表
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1.
入组编码：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
年龄
*
4.
您的姓名
*
5.
牙列缺失
是
否
6.
1.刷牙频率:
定期
每天一次
每天两次
口每天三次及以上
*
7.
2.使用牙线或牙间刷的频率:
从不使用
每天
很少使用
每周几次
*
8.
是否牙龈出血
是
否
*
9.
是否牙龈肿痛
是
否
*
10.
3.是否有牙齿松动:
是
否
*
11.
4.是否有口臭:
是
否
*
12.
饮食习惯
偏油腻
偏甜食
均衡饮食
*
13.
1.探诊出血(BOP)
0分:无探诊出血
1分:1-2个位点出血
2分:3-4个位点出血
3分:≥5个位点出血
*
14.
2.牙周袋深度(PD)
0分:PD≤3mm
1分:3mm＜PD≤4mm
2分:4mm＜PD≤6mm
3分:PD≥6mm
*
15.
3.牙龈退缩(GR)
0分:无退缩
1分:GR=1-2mm
2分:GR=3-4mm
3分:GR≥5mm
*
16.
4.牙齿松动度(TM)
0分:无松动
1分:I°松动
2分:II°松动
3分:III°松动
*
17.
5.软垢指数(DI)
0分:牙面上无软垢
1分:软垢覆盖面积占牙面1/3以下
2分:软垢覆盖面积占牙面1/3-2/3
3分:软垢覆盖面积占牙面2/3以上
*
18.
缺失牙位
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