中医科消渴病住院患者延续护理质量现状及影响因素调查问卷

尊敬的病友:
        您好！本问卷旨在了解中医科消渴病住院患者延续护理质量现状及影响因素，以便为临床提供更好的护理服务。本调查为匿名填写，答案无对错之分，请您根据真实感受作答。感谢您的配合与支持！

第一部分:一般资料
一、社会人口学资料
*
1. 您的性别:
男
女
*
2. 您的年龄是（周岁）
*
3. 您的文化程度:
初中及以下
高中/中专
大专
本科及以上
*
4. 您的婚姻状况:
已婚
未婚
离异或丧偶
*
5. 您的居住地:
城市
农村
*
6. 医疗费用支付方式:
职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
自费
其他
*
7.您的家庭人均月收入
≤1000元
1001～3000元
3001～5000元
5001元～10000元
＞10000元
*
8.出院后主要照顾者:
配偶
子女
父母
其他家属
护工
自己照顾自己
二、临床相关资料
*
9、您的消渴病（糖尿病）病程：
＜1年
1～5年
6～10年
＞10年
*
10、您有无消渴病（糖尿病）并发症：
有
无
*
11、本次住院天数
*
12、您既往有无住院史：
有
无
*
13、您既往是否接受过糖尿病健康教育：
有
无
三、中医特色护理实施情况
*
14、本次住院期间，您是否接受过中医饮食调护指导（如药膳食疗）：
是
否
*
15、本次住院期间，您是否接受过情志护理（如心理疏导、五音疗法）：
是
否
*
16、本次住院期间，您是否接受过中医特色技术（如耳穴压豆、穴位贴敷、中药足浴等）：
是
否
第二部分中文版延续护理测评量表（CTM-C）
以下条目是为了解您在本次住院期间，对出院后护理准备的感受和需求。请根据您的真实感受，选择最符合您情况的在对应选项上打“√”。
1分:非常不同意 
2分:不同意 
3分:同意 
4分:非常同意
一、一般自护准备
*
1. 出院前，我清楚用药目的
非常不同意
非常同意
*
2、出院时，我清楚药物用法
非常不同意
非常同意
*
3. 出院时，我清楚病情改善/恶化的因素
非常不同意
非常同意
*
4. 出院时，我获得了照顾自己所需要的全部知识。
非常不同意
非常同意
*
5. 出院时，我清楚自己的病情
非常不同意
非常同意
*
6. 出院前，我清楚怎样做对自己的健康有利，怎样不利于自己的健康
非常不同意
非常同意
*
7.  出院时，我对如何管理自己的健康有信心
非常不同意
非常同意
*
8.  出院时，我确信能够做到医务人员所交代的事情
非常不同意
非常同意
二、书面计划
*
9.  出院时，我收到了如何复诊的书面材料
非常不同意
非常同意
*
10.  出院时，我收到了如何照顾自己的书面指导
非常不同意
非常同意
三、医患沟通
*
11.  出院时，医护人员和我本人就我的健康目标以及如何实现目标达成了一致
非常不同意
非常同意
*
12.  出院时，在推荐满足我的医疗照护需求的场所时，医护人员考虑到了我本人家属或照顾者的意见。
非常不同意
非常同意
*
13.  出院时，我清楚如何联系医务人员以获得帮助
非常不同意
非常同意
*
14.出院时，在制定照护计划时，医护人员考虑到了我本人、家属或照顾者的意见。
非常不同意
非常同意
四、症状管理
*
15. 出院时，我清楚若出现一些不适症状，自己首先应如何应对
非常不同意
非常同意
*
16. 出院时，在病情监测方面，我清楚应该注意哪些症状和体征
非常不同意
非常同意
*
17. 出院时，我清楚药物可能会产生哪些副作用。
非常不同意
非常同意

结束语：

问卷到此结束，感谢您的配合与支持！祝您早日康复！
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