最终集合版（1）

第一部分
*
1.
编号：
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
*
4.
身高（cm)：
*
5.
体重（kg):
*
6.
您的学历:
小学及以下
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
7.
家庭居住地
农村
城镇
其他
*
8.
婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
*
9.
职业状态:
在职
退休
自由职业
其他
*
10.
医疗付费方式:
完全自费
城镇居民医保
城镇职工医保
新农合
其他
*
11.
家庭人均月收入:
<3000
3000~6000
6000~10000
>10000
其他
*
12.
吸烟史:
有
无
*
13.
是否患有其他慢性病:
有
无
不清楚
*
14.
主要照顾者
第二部分
*
15.
病理分型
*
16.
TNM分期
*
17.
近1月体重情况:
上升
下降
无变化
*
18.
治疗方式:【多选题】
手术
化疗
免疫
靶向
放疗
其他
*
19.
当前化疗阶段:
化疗前
化疗中
化疗间歇
已结束
*
20.
化疗方案:
*
21.

ECOG PS

活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异
能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动
能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动
生活仅能部分自理，日间 50% 以上时间卧床或坐轮椅
卧床不起，生活不能自理
死亡
*
22.

A/CS-12

在过去7天内出现的状况

没有很少有时经常很多
我的食欲很好
我的食欲很好
我摄入的食物量能满足我的需求
我摄入的食物量能满足我的需求
我的健康状况有改善
我的健康状况有改善
我担心我的体重下降
我担心我的体重下降
我觉得大多数食物味道不好
我觉得大多数食物味道不好
我担心自己看起来太瘦
我担心自己看起来太瘦
每当进食时，我的食欲就会下降
每当进食时，我的食欲就会下降
我吃不下高热量或油腻的食物
我吃不下高热量或油腻的食物
我的家人及朋友很想让我吃东西
我的家人及朋友很想让我吃东西
我有呕吐的症状
我有呕吐的症状
我吃东西时很快就饱了
我吃东西时很快就饱了
我腹部感到疼痛
我腹部感到疼痛
*
23.
MPG-SGA
我的身高是（厘米）
我的身高是（厘米）
我现在的体重是（千克）
我现在的体重是（千克）
1 个月前我的体重是（千克）
1 个月前我的体重是（千克）
6 个月前我的体重是（千克）
6 个月前我的体重是（千克）
*
24.
最近2周内我的体重是：
下降
无改变
增加
*
25.
与我的正常饮食相比，上个月整体的饭量：
无改变
大于平常
小于平常
*
27.
症状：最近2周我存在以下问题影响我的饭量：
注意：只选择影响饮食的症状
【多选题】
没有饮食问题
没有胃口，就是不想吃
恶心、反胃
呕吐
便秘
腹泻
口干
吞咽困难
食物吃起来味道不好、味觉异常
食物气味不好
吃一点就觉得饱了
疼痛，部位？
*
28.
活动和功能：上个月我的总体活动情况是
注意：取最高分
【多选题】
正常无限制
与平常相比稍差，但尚能正常活动
多数事情不能胜任，但是卧床或坐着的时间不超过 12 小时
活动很少，一天多数时间卧床或坐着
卧床不起，很少下床
*
29.
年龄 ≥ 65 岁
是
否

B-IPQ

请在标度的某个数字上划勾，以此表明您同意或不同意下列每个说法的坚决程度。

*
30.
您的疾病对您生活的影响有多大？
毫无影响(0)
严重影响我的生活(10)
*
31.
您认为您的疾病将持续多长时间？
很短时间(0)
永远(10)
*
32.
您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病？
绝对不能控制(0)
极大的控制力(10)
*
33.
您认为您接受的治疗 (药丸等) 能在多大程度上对疾病有所帮助？
毫无帮助(0)
极其有帮助(10)
*
34.
您经受疾病引起的症状的程度有多大？
毫无症状(0)
许多严重的症状(10)
*
35.
您有多关切您的疾病？
毫不关切(0)
极其关切(10)
*
36.
您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？
毫不了解(0)
很清楚地了解(10)
*
37.
疾病在多大程度上影响您的情绪？(比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁？)
毫无情绪上的影响(0)
情绪上极其受影响(10)
*
38.
请按照次序列出 3 个最重要的因素，您相信这 3 个因素导致了您的疾病。
 对我来说最重要的病因是：
1.
1.
2.
2.
3.
3.
*
39.

CDSMS 

运动锻炼：回顾您过去的一周，请您对自己运动的时间进行判断，符合请打“√”。

不做30分钟30~59分钟1~3小时>3小时
伸展及健身运动（如广场舞、太极、健身操）
伸展及健身运动（如广场舞、太极、健身操）
散步
散步
游泳或水上运动
游泳或水上运动
骑单车
骑单车
使用运动器材进行运动（如社区的健身器材或跑步机）
使用运动器材进行运动（如社区的健身器材或跑步机）
其它有氧运动（如跑步、打球）
其它有氧运动（如跑步、打球）
*
40.
认知性症状管理：当您感到沮丧、焦虑或其他不适时，您经常会：
从来没有偶尔会有有时会有经常会有较为频繁时刻都会
尝试忽视不适感觉，当它不存在
尝试忽视不适感觉，当它不存在
把不适感觉当做普通感觉（如冷或热）
把不适感觉当做普通感觉（如冷或热）
转移注意力，做自己喜欢的事情
转移注意力，做自己喜欢的事情
做肌肉松弛训练
做肌肉松弛训练
运用想象法，想象自己到一个舒适的地方
运用想象法，想象自己到一个舒适的地方
告诉自己要乐观
告诉自己要乐观
*
41.
与医生沟通：当您见到医生，您会：
从来没有偶尔会有有时会有经常会有较为频繁时刻都会
预先把问题列为清单
预先把问题列为清单
对治疗上不明白或您想知道的方向向医生解决
对治疗上不明白或您想知道的方向向医生解决
和医生商讨与您病情有关的私人问题
和医生商讨与您病情有关的私人问题
CDSES
以下是有关您最近在处理一些事情时的信心问题，各数字表示您最近在解决一些问题时的信心程度，“1”为完全没信心，“10”为绝对有信心，由“1”到“10”信心程度逐渐递增。请根据您的实际情况，在与您情况相符的数字上画“√”。
*
42.
由于您的疾病所引起的疲劳会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种疲劳的信心有多大？
完全没有信心(0)
绝对有信心(10)
*
43.
 由于您的疾病所引起的身体不适或疼痛会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种身体不适或疼痛的信心有多大？
完全没有信心(0)
绝对有信心(10)
*
44.
 由于您的疾病所引起的情绪压抑会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种情绪压抑的信心有多大？
完全没有信心(0)
绝对有信心(10)
*
45.
您的任何症状或健康问题会妨碍您做自己想做的事情，您对控制这些症状或健康问题的信心有多大？
完全没有信心(0)
绝对有信心(10)
*
46.
为了减少去看医生的次数可以采取一定的自我保健行为，您对采取这些自我保健行为的信心有多大？
完全没有信心(0)
绝对有信心(10)
*
47.
为了减轻疾病给您日常生活所带来的影响，除了使用药物治疗外还可以做一些其他的事，您对此的信心有多大？
完全没有信心(0)
绝对有信心(10)
PSSS

请根据您的实际情况，在对应数字上画“√”。1=极不同意，2=很不同意，3=稍不同意，4=中立，5=稍同意，6=很同意，7=极同意。
*
48.
标题
1=极不同意2=很不同意3=稍不同意4=中立5=稍同意6=很同意7=极同意
1. 在我遇到问题时，有些人（老师、同学、亲戚）会出现在我的身旁
1. 在我遇到问题时，有些人（老师、同学、亲戚）会出现在我的身旁
2. 我能够与有些人（老师、同学、亲戚）共享快乐与忧伤
2. 我能够与有些人（老师、同学、亲戚）共享快乐与忧伤
3. 我的家庭能够切实具体地给我帮助
3. 我的家庭能够切实具体地给我帮助
4. 在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
4. 在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5. 当我有困难时，有些人（老师、同学、亲戚）是安慰我的真正源泉
5. 当我有困难时，有些人（老师、同学、亲戚）是安慰我的真正源泉
6. 我的朋友们能真正地帮助我
6. 我的朋友们能真正地帮助我
7. 在发生困难时我可以依靠我的朋友们
7. 在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8. 我能与自己的家庭谈论我的难题
8. 我能与自己的家庭谈论我的难题
9. 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
9. 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10. 在我的生活中有某些人（老师、同学、亲戚）关心着我的感情
10. 在我的生活中有某些人（老师、同学、亲戚）关心着我的感情
11. 我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
11. 我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12. 我能与朋友们讨论自己的难题
12. 我能与朋友们讨论自己的难题
AIS
*
49.
1.入睡时间（关灯后到睡着的时间）【单选题】
没问题
轻微延迟
显著延迟
延迟严重或没有睡觉
*
50.
2.夜间苏醒:【单选题】
没问题
轻微影响
显著影响
严重影响或没有睡觉
*
51.
3.比期望的时间早醒:【单选题】
没问题
轻微提早
显著提早
严重提早或没有睡觉
*
52.
4.总睡眠时间:【单选题】
足够
轻微不足
显著不足
严重不足或没有睡觉
*
53.
5.总睡眠质量（无论睡多长）:【单选题】
满意
轻微不满
显著不满
严重不满或没有睡觉
*
54.
6.白天情绪:【单选题】
正常
轻微低落
显著低落
严重低落
*
55.
7.白天身体功能（体力或精神，如记忆力、认知力和注意力等）
:【单选题】
足够
轻微影响
显著影响
严重影响
*
56.
8.白天瞌睡:【单选题】
无瞌睡
轻微瞌睡
显著瞌睡
严重瞌睡
PHQ-9
*
57.
近1年内您是否曾经有过持续2周的时间存在以下情况【矩阵单选题】（若发作多次，请选择症状最重的那次作答）
完全不会有几天一半以上的天数几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落，沮丧或绝望
感到心情低落，沮丧或绝望
入睡困难、睡不安或睡的过多
入睡困难、睡不安或睡的过多
感觉疲倦或没有活力
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
GAD-7
*
58.
根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字
完全没有有几天一半以上的时间几乎每天
感到紧张、焦虑或烦躁
感到紧张、焦虑或烦躁
不能停止或无法控制担心
不能停止或无法控制担心
对各种各样的事情担忧过多
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
很难放松下来
非常焦躁，以致无法静坐
非常焦躁，以致无法静坐
变得容易烦恼或易被激怒
变得容易烦恼或易被激怒
感到好像有什么可怕的事情会发生
感到好像有什么可怕的事情会发生
Piper 疲乏自我评估量表
*
59.
你所感受到的疲乏有多大程度影响了你的工作或学习生活
没有(0)
非常严重(10)
*
60.
你所感受到的疲乏有多大程度影响了你参加自己喜欢的活动
没有(0)
非常严重(10)
*
61.
你如何描述正在经历的疲乏的严重程度
没有(0)
非常严重(10)
*
62.
你如何描述正在经历的疲乏感感觉是：
愉快(0)
不愉快(10)
*
63.
疲乏的感觉是
积极的(0)
负面的(10)
*
64.
疲乏的感觉是：
正常(0)
不正常(10)
*
65.
你感觉自己：
强壮(0)
虚弱(10)
*
66.
你感觉自己：
清醒(0)
嗜睡(10)
*
67.
你感觉自己：
精力充沛(0)
倦怠(10)
*
68.
你感觉自己：
有耐性(0)
不耐烦(10)
*
69.
你感觉自己：
注意力集中(0)
注意力不集中(10)
*
70.
你感觉自己：
能清晰思考(0)
能清晰思考(10)
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