学龄前儿童家长口腔保健知识、态度及行为调查问卷

尊敬的家长:
您好！本调查旨在了解学龄前儿童家长的口腔保健知识、态度及行为现状，为促进儿童口腔健康提供参考依据。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于科研分析，不会泄露您的个人隐私。答案无对错之分，请您根据实际情况独立填写。感谢您的支持与配合！
第一部分:一般人口学特征
填写说明:请在最符合的选项前打“√”或在横线上填写相应内容。
*
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄: 周岁*
*
3. 您的文化程度:
高中及以下
大专/本科
硕士及以上
*
4. 您的职业:
医务人员相关
非医务人员相关
*
5. 您的家庭月总收入:
<5000元
5000~10000元
>10000元
*
6. 您的居住地类型:
城镇
农村
*
7. 您的家庭结构:
核心家庭（父母+孩子）
主干家庭（祖辈+父母+孩子）
其他
8. 您孩子的年龄: 周岁*
*
9. 您孩子的性别:
男
女
*
10. 您的孩子是否为独生子女:
是
否
*
11. 您的孩子是否有龋齿（蛀牙）病史:
有
无

第二部分：口腔保健知识（共9题）

*

填写说明：以下题目请您根据自己了解的情况，选择“是”、“否”或“不清楚”。

是否不清楚
1 吃糖或含糖食物可诱发龋齿（蛀牙）
1 吃糖或含糖食物可诱发龋齿（蛀牙）
2 细菌是导致龋齿的原因之一
2 细菌是导致龋齿的原因之一
3 乳牙损坏或蛀牙不需要治疗（反向计分）
3 乳牙损坏或蛀牙不需要治疗（反向计分）
4 使用含氟牙膏有助于保护牙齿
4 使用含氟牙膏有助于保护牙齿
5 窝沟封闭可以预防龋齿
5 窝沟封闭可以预防龋齿
6 含糖饮料对牙齿有害
6 含糖饮料对牙齿有害
7 每天至少应刷牙两次
7 每天至少应刷牙两次
8 乳牙萌出后即应开始清洁
8 乳牙萌出后即应开始清洁
9 定期进行口腔检查有助于预防牙病
9 定期进行口腔检查有助于预防牙病

计分方式：每题答对（正向题选“是”，反向题选“否”）计1分，答错或选“不清楚”计0分，总分0~9分。

第三部分：口腔健康态度（共6题）

*

填写说明：请根据您的真实想法，选择最符合的选项。1=非常不同意，2=不同意，3=一般，4=同意，5=非常同意。

1=非常不同意2=不同意3=一般4=同意5=非常同意
1 我认为口腔健康对儿童非常重要
1 我认为口腔健康对儿童非常重要
2 预防牙病主要靠自己的日常维护
2 预防牙病主要靠自己的日常维护
3 牙齿好坏与个人的自我保护关系很大
3 牙齿好坏与个人的自我保护关系很大
4 母亲牙齿的健康状况会影响孩子
4 母亲牙齿的健康状况会影响孩子
5 保护“六龄牙”（第一恒磨牙）很重要
5 保护“六龄牙”（第一恒磨牙）很重要
6 定期带孩子进行口腔检查十分必要
6 定期带孩子进行口腔检查十分必要

计分方式：每题1~5分，总分6~30分，得分越高代表态度越积极。

第四部分：口腔健康行为（共6项）

*
1 您的孩子每天刷牙几次？ 
不足2次
2次及以上（2分）
*
2 您的孩子开始刷牙的年龄是？
3岁以后
3岁及以内
*
3 您是否每天帮助或监督孩子刷牙？
否
是
*
4 您是否控制孩子含糖零食/饮料的摄入？  
较少控制
经常控制
总是控制
*
5 您孩子在过去一年内是否看过牙医？ 
否
是
*
6 您是否每半年至少带孩子进行一次口腔检查？
否
是

计分方式：总分5~15分（第4题为3级评分，其余为2级评分），得分越高代表行为越健康。

第五部分：口腔保健信息获取途径

填写说明：以下题目可多选。

*
1. 您获取儿童口腔保健知识的主要途径有哪些？（可多选）

【多选题】
医务人员（如医生、护士）
网络媒体（如微信、短视频、科普网站）
亲友交流
社区宣传（如讲座、宣传栏）
书籍/报刊
其他（请注明：______）
*

2. 您对这些信息渠道的信任程度如何？（请在下方对应渠道旁打“√”）

信任不信任
医务人员
医务人员
网络媒体
网络媒体
亲友交流
亲友交流
社区宣传
社区宣传
书籍/报刊
书籍/报刊
问卷到此结束，感谢您的耐心填写！祝您和孩子口腔健康、笑容灿烂！
*
1. 您与孩子的关系：
父亲
母亲
祖父/外祖父
祖母/外祖母
其他
*
2. 孩子性别：
男
女
3. 孩子出生日期：年月日*
4. 孩子出生体重： 斤（如不清楚请填“N”）*
*
5. 孩子出生后6个月内的喂养方式：
完全母乳喂养
母乳喂养为主
完全人工喂养
人工喂养为主
母乳喂养和人工喂养各半
*
6. 您的最高学历：
文盲
小学
初中
高中
中专
大专
本科
硕士及以上
7. 您家庭在过去一年的总收入约为： 万元（取整数）*
8. 家庭常住人口数： 人*
*
第二部分：儿童口腔健康行为
*
9. 孩子晚上睡前是否吃甜点或喝甜饮料？
经常
偶尔
从不
*
10. 孩子平时进食甜点心（饼干、蛋糕、面包）及糖果的频率如何？
很少/从不
每月1～3次
每周1次
每周2～6次
每天1次
每天≥2次
*
11. 孩子平时进食加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆浆、咖啡的频率如何？
很少/从不
每月1～3次
每周1次
每周2～6次
每天1次
每天≥2次
*
12. 孩子平时进食甜饮料（糖水、可乐、果汁等）的频率如何？
很少/从不
每月1～3次
每周1次
每周2～6次
每天1次
每天≥2次
*
13. 孩子是否刷牙？
刷牙
偶尔刷
从不刷
*
14. 孩子从几岁开始刷牙？
半岁
1岁
2岁
3岁
4岁
5岁
不记得
*
15. 孩子每天刷几次牙？
2次及以上
1次
不是每天刷
*
16. 您是否帮助孩子刷牙？
每天
每周
有时
偶尔
从没有过
*
17. 孩子刷牙时是否用牙膏？
是
否
不知道
*
18. 孩子刷牙时是否用含氟牙膏？
是
否
不知道
*
第三部分：家长口腔保健知识认知（请判断下列说法的正误）
*
19. 刷牙时牙龈出血是正常的。
正确
不正确
不知道
*
20. 细菌可以引起牙龈发炎。
正确
不正确
不知道
*
21. 细菌可以引起龋齿。
正确
不正确
不知道
*
22. 吃甜食可以导致龋齿。
正确
不正确
不知道
*
23. 窝沟封闭能预防儿童龋齿。
正确
不正确
不知道
*
24. 氟化物对保护牙齿没有用。
正确
不正确
不知道
*
25. 乳牙坏了不用治疗。
正确
不正确
不知道
*
26. 刷牙对预防牙龈出血没有用。
正确
不正确
不知道
*
第四部分：家长口腔保健态度与信念
*
27. 口腔健康对自己的生活很重要。
同意
不同意
无所谓
不知道
*
28. 定期口腔检查是十分必要的。
同意
不同意
无所谓
不知道
*
29. 牙齿的好坏是天生的，和自己的保护关系不大。
同意
不同意
无所谓
不知道
*
30. 预防牙病首先靠自己。
同意
不同意
无所谓
不知道
*
31. 保护孩子六龄牙很重要。
同意
不同意
无所谓
不知道
*
32. 母亲牙齿不好会影响孩子的牙齿。
同意
不同意
无所谓
不知道
*
第五部分：口腔就医与就医障碍
*
33. 您是否有定期带孩子到医院进行口腔检查？
有
没有
*
34. 孩子最近一次看牙距离现在多长时间？
6个月内
6个月～12个月
12个月以上
*
35. 孩子最近一次看牙的原因是什么？
咨询检查
预防
治疗
不知道
36. 过去一年，孩子看牙的总费用约为： 元*
37. 您个人承担的费用比例约为： %*
*
38. 如果过去一年未带孩子看牙，主要原因是（可多选）：【多选题】
牙齿没问题
牙齿问题不严重
看牙不方便
经济困难
乳牙要替换，不需要看
没时间
孩子害怕看牙
附近没有牙医
担心传染病
很难找到信任的牙医
其他：
*
第六部分：对孩子健康的评价
*
39. 您对孩子的全身健康状况评价如何？
很好
较好
一般
较差
很差
*
40. 您对孩子的牙齿和口腔状况评价如何？
很好
较好
一般
较差
很差
*
第七部分：建议与意见（选填）
*
41. 您认为当前儿童口腔健康教育存在哪些不足？
*
42. 您希望获得哪些方面的口腔健康支持或信息？
问卷星提供技术支持
举报