安徽省农村基本生活条件改善与长效管护机制调查问卷
问卷说明
尊敬的村民朋友，您好！ 我们是安徽省乡村振兴调研课题组，正在开展农村生活条件与健康服务的专项调查。本问卷匿名填写，数据仅用于学术研究，请您根据实际情况如实作答。感谢您的支持与配合！
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安徽省农村基本生活条件改善与长效管护机制调查问卷
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第一部分:家庭基本情况
*
1.
您的性别
A.男
B.女
*
2.
您的年龄
A.18岁以下
B.18~35岁
C.36~45岁
D.46~60岁
E.60岁以上
*
3.
您的文化程度
A.未上过学
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专及以上
*
4.
您的职业
A.纯务农
B.务工/个体经营
C.企事业单位/退休
D.其他
*
5.
家庭常住人口
A.1~2人
B.3~4人
C.5人及以上
*
6.
家中是否有60岁以上老人?
A.有
B.无
*
7.
老人是否独居?
A.是
B.否
*
8.
老人是否患慢性病?
A.是
B.否
*
9.
家中是否有12岁以下儿童?
A.有
B.无
*
10.
主要由谁照看?
A.父母
B.祖辈
C.托幼机构
D.其他
*
11.
您家距离最近的乡镇卫生院大约多远?
A.3公里以内
B.3~5公里
C.5~10公里
D.10公里以上
第二部分:基础设施与人居环境
*
12.
以下设施在您村当前状态如何？
完好正常使用
有但损坏/闲置
完全没有
通村主干道
通村主干道
入户道路硬化
入户道路硬化
自来水/集中供水
自来水/集中供水
污水管网
污水管网
垃圾集中收运点
垃圾集中收运点
公共路灯
公共路灯
4G/5G网络
4G/5G网络
村卫生室
村卫生室
小学/幼儿园
小学/幼儿园
养老互助点/活动中心
养老互助点/活动中心
文体广场/健身器材
文体广场/健身器材
*
13.
道路方面存在哪些具体问题?
【多选题】
A.路面破损
B.道路狭窄（会车困难）
C.雨天积水严重
D.无路灯或路灯不亮
E.无以上问题
*
14.
人居环境方面存在哪些问题?
【多选题】
A.垃圾清运不及时
B.污水直排沟渠
C.河道/塘坝污染发臭
D.杂物乱堆乱放
E.厕所改造后弃用/不能正常使用
F.无以上问题
*
15.
上述问题对您家生活造成了哪些影响?
【多选题】
A.老人出行不便
B.学生上学困难
C.农产品运输受阻
D.影响身体健康
E.无明显影响
*
16.
最急需改善的设施
【
最多
选择3项】
A.道路
B.饮水
C.污水
D.垃圾
E.照明
F.网络
G.卫生室
H.学校
I.养老
J.托幼
K.文体设施
第三部分:医疗卫生与就医行为
*
17.
过去一年，您或家人患过以下哪些疾病?
【多选题】
A.高血压
B.糖尿病
C.心脑血管疾病
D.呼吸系统疾病
E.胃肠疾病
F.骨关节/腰腿痛
G.其他
H.无重大疾病
*
18.
家人生病时，通常首选去哪里就医?
A.村卫生室
B.乡镇卫生院
C.县医院
D.市医院
E.自购药/硬扛不去
F.其他
*
19.
选择该就医机构的主要原因是什么?
【多选题】
A.距离近
B.费用低
C.医保可直接结算
D.技术好/设备好
E.信任医生
F.习惯
*
20.
如果不首选村卫生室，主要原因是什么?
【多选题】
A.药品不全
B.设备差
C.村医水平有限
D.不能刷医保
E.医生常不在
F.其他
*
21.
生病后没有及时就医，主要原因是什么?
【多选题】
A.觉得不严重，拖一拖就好了
B.农忙没时间
C.交通不便
D.怕花钱
E.怕耽误干活挣钱
F.不知道去哪个医院/挂什么科
G.无人陪同
H.无此情况
*
22.
您是否了解“分级诊疗”和转诊制度?
A.了解
B.了解一些
C.完全不了解
*
23.
您是否知道“从乡镇卫生院转诊去县医院”和“自己直接去县医院”，医保报销比例不一样?
A.知道，转诊的报销比例更高
B.知道，但具体高多少不清楚
C.完全不知道有这回事
*
24.
您清楚转诊的具体办理流程吗?
A.清楚，办过
B.知道大概，但具体细节不清楚
C.完全不清楚，没人告诉过
*
25.
转诊过程中遇到过哪些困难?
【多选题】
A.不会办理手续
B.流程繁琐，来回跑
C.无人指导
D.上级医院挂号难
E.担心转诊后报销比例降低
F.交通不便
G.未经历过转诊
*
26.
医保报销方面遇到过哪些困难?
【多选题】
A.政策不清楚
B.手续复杂
C.报销比例搞不清
D.异地报销难
E.无困难
*
27.
您知道高血压、糖尿病等慢性病有额外的门诊报销额度吗?
A.知道，具体政策清楚
B.知道有这回事，但具体额度/条件不清楚
C.完全不知道
*
28.
您希望村里以什么方式帮您解决转诊和报销的操作问题?
【多选题】
A.发放一张“转诊流程图”，写明每一步找谁、带什么材料
B.安排专人代办或陪办
C.在村卫生室张贴报销比例对照表（转诊/不转诊差额）
D.开设现场答疑宣讲会
E.微信群推送图文视频教程
F.不需要，自身可以独立办理
*
29.
您最希望新增完善哪些医疗卫生服务?
【多选题】
A.做实家庭医生签约服务
B.定期下乡义诊活动
C.慢性病用药、饮食常态化指导
D.医保政策线下解读、报销帮办
E.线上远程问诊服务
F.村医常态化入户随访
G.转诊全程代办服务
第四部分:生活习惯与健康状况
*
30.
您日常吸烟情况
A.从不吸烟
B.偶尔吸烟/已经戒烟
C.每日规律性吸烟
*
31.
您喝酒频次
A.从不喝酒
B.偶尔小酌
C.每周饮用数次
D.几乎每天饮酒
*
32.
您家日常做菜饮食习惯
【多选题】
A.日常放盐偏多
B.炒菜用油量大
C.经常食用腊肉、咸菜各类腌制品
D.以上情况均不存在
*
33.
您平时多长时间锻炼一次？（散步、广场舞都算，干农活不算）
A.每天
B.每周几次
C.偶尔
D.基本没有
*
34.
医生确诊过自身或家人慢性病症
【多选题】
A.高血压
B.糖尿病
C.关节炎、腰腿疼痛
D.胃病消化系统病症
E.心脑血管疾病
F.慢性支气管炎肺部问题
G.无确诊慢性病
第五部分:健康宣传与政策触达
*
35.
日常获取健康科普知识渠道
【多选题】
A.本村村医讲解
B.短视频、微信平台
C.电视广播
D.村内宣传栏海报
E.基本没有获取渠道
*
36.
是否参与过村内组织健康宣讲活动
A.经常参与
B.偶尔参加
C.从未参与
*
37.
希望村内普及的健康宣讲内容
【多选题】
A.科学戒烟方法指导
B.日常合理限酒建议
C.高血压糖尿病慢病管控
D.医保报销政策科普
E.基层转诊完整流程
F.居家基础急救常识
*
38.
村内义诊活动合理举办间隔
A.每月开展
B.每季度一次
C.半年或一年一次
D.无所谓，听从村里安排
第六部分:长效管护与治理参与
*
39.
40.村内公共设施长期维护现存问题
A.设施损坏无人管护维修
B.管护专项资金短缺
C.故障维修响应速度慢
D.管护责任划分不清晰
E.设施维护不存在问题
*
40.
公共设施损坏后常规反馈渠道
A.向村委会反馈
B.上报乡镇政府
C.不清楚反馈渠道
D.反馈过后没有实际效果
E.其他途径
*
41.
设施维修进度缓慢核心原因
A.没有固定管护责任人
B.维护经费缺口大
C.维修人员难找
D.上报审批流程繁琐
E.其他
*
42.
公共基础设施管护责任主体
A.政府全权负责
B.村集体统一管护
C.第三方外包公司运营
D.多方主体共同参与维护
*
43.
自愿承担村内公共设施年度管护费用上限
A.不愿意承担任何费用
B.50元以下
C.50~100元
D.100~200元
E.200元以上
*
44.
亟待完善优化的乡村配套政策
【多选题】
A.医保报销制度优化
B.基层转诊流程简化
C.乡村养老配套服务
D.乡村学前教育资源
E.生活垃圾常态化治理
F.农村污水整治管控
*
45.
政府资金优先投入建设板块
【
最多
选择3项】
A.基层医疗卫生建设
B.乡村道路修缮升级
C.村级养老服务配套
D.乡村基础教育完善
E.人居环境综合整治
F.村内产业增收项目
*
46.
是否愿意参与村庄公共事务商议决策
A.主动愿意参与
B.根据事务情况决定
C.不愿参与村务讨论
*
47.
参与村内健康主题活动意愿
A.愿意参加
B.态度一般，随缘参与
C.不愿参加各类活动
*
48.
支持升级改造村卫生室软硬件条件
A.十分支持
B.中立无所谓
C.不支持
第七部分:总结调研
*
49.
下列治理措施紧迫程度排序（1代表最紧迫，6代表最不紧迫）
【排序题】
加强村卫生室能力建设，提升基层首诊水平
简化转诊手续，制作转诊流程图，明确办事材料与流程
加强医保报销政策宣传，设置专人帮办指导
改善乡村道路交通基础条件
普及健康生活方式，常态化慢病管理
设立设施管护专项资金，落实管护责任人制度
*
50.
改善本村生活条件最关键因素
A.持续性财政资金投入
B.完善长效管理管护机制
C.村民集体参与意识
D.顶层政策制度规划设计
*
51.
针对本村生活条件提升、医疗服务完善、村庄长效管护，您还有其他具体意见和建议:
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