痛经管理调查问卷表（1）

1、姓名

2、开始食用百岁日期?

3、经期开始日期?

4、食用百岁益生菌期间，您是否同时采取其他缓解痛经的方式?（可多选）【多选题】

A. 是，服用止痛药

B. 是，热敷腹部 / 腰部

C. 是，喝红糖水 / 姜茶

D. 是，其他______（请注明）

E. 否，仅依靠百岁益生菌

5、食用百岁益生菌后，您感觉痛经程度有何变化?

A. 明显减轻（疼痛等级下降 4 分及以上）

B. 有所减轻（疼痛等级下降 2-3 分）

C. 轻微减轻（疼痛等级下降 1 分）

D. 无变化

E. 加重

6、食用百岁益生菌后，痛经持续时间有何变化?

7、食用百岁益生菌后，痛经伴随的其他症状（如恶心、腹泻等）有何变化?

9、与之前采取的缓解痛经方式相比，您认为百岁益生菌的缓解效果如何?

10、你平时是否经常熬夜（超过 12 点睡觉）?

A. 从不熬夜

B. 偶尔熬夜

C. 经常熬夜

D. 几乎每天熬夜

11、平时大便的颜色是什么样的?

A.金黄色

B.黑褐色

C.灰白色

D.其他

12、一般多久拉一次大便?

A.一天一次

B.两天一次

C.三天及以上一次

13、大便形状?（布里斯托大便分类法）

A.坚果状（一颗颗硬球）

B.麻花状（表面凹凸）

C.香肠状（表面有裂痕）

D.香蕉状（便面很光滑）

E.棉花糖状（光滑的柔软块状）

F.软稠状（松散、破碎的糊状便便）

G.液态状（水状无固体块）

14、食用百岁益生菌期间，您是否出现过任何不适症状?（可多选）【多选题】

15、您服用益生菌有何感受或有什么补充的?

疼痛程度评分临床表现

轻度疼痛(不影响睡眠) 1-3 1分:轻微疼痛，几乎不影响注意力，仅在安静时能察觉到轻微不适。

2分:疼痛略明显，但仍较轻微，日常活动（如工作、学习、走路）不受干扰。

3分:轻度疼痛中较明显的程度，可能偶尔分散注意力，但无需休息或用药。

中度疼痛(入眠浅) 4-6 4分:疼痛明显，开始影响注意力，日常活动时能清晰感受到疼痛，但仍可坚持完成基本任务（如上课、办公）

5分:疼痛中等强度，会频繁分散注意力，可能需要放慢活动节奏，部分人会考虑服用止痛药

6分:较强烈的中度疼痛，日常活动明显受影响（如无法集中工作、走路时疼痛加剧），通常需要服用止痛药才能缓解。

重度疼痛(睡眠严重受扰) 7-10 7分:疼痛剧烈，难以忽视，基本无法进行日常活动（如无法工作、站立），必须停下休息，止痛药可能仅能部分缓解。

8分:疼痛非常剧烈，伴随明显的身体不适（如恶心、头晕、出汗），卧床休息仍难以缓解，止痛药效果有限。

9分:极度疼痛，几乎无法忍受，可能出现痉挛性疼痛或全身发抖，严重影响生理功能（如无法进食、呕吐）。

10分:最剧烈的疼痛，感觉 “无法想象的痛苦”，可能伴随晕厥、剧烈呕吐等症状，必须立即就医或依赖强效止痛药。