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HDR00228 复合 使用前D0-生活习惯调研问卷&测试问卷（实验室）

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1.
您的姓名：
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2.
您的年龄：
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3.
您的性别：
男
女
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4.
您的职业
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5.
您的职业您每月出差的天数大约有几天
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6.
您每天吃外卖的情况
每天2顿及以上
每天1顿
每2-3天1顿
每周1顿
每月1顿
几乎不吃外卖
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7.
您对您排便情况的满意程度
很不满意
很满意
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8.
您目前存在的排便问题有【多选题】
大便干燥
排便频率低
排便困难或不顺畅
腹胀腹部不适
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9.
您日常解决上述排便问题的方法为【多选题】
放任不管
饮食改善（如吃蔬菜香蕉等）
服用保健食品（如润肠丸、益生菌等）
外用品（开塞露 灌肠等）
药品【乳果糖、芪蓉润肠口服液等】
就医治疗
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10.
目前选用的通便方案是否能满足需求/解决问题？
是
否
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11.
如您使用过改善排便的保健食品请写出其类型或者名称（如益生菌、酵素、润肠茶）
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12.
您希望市场上能有什么类型的产品用于缓解排便问题【多选题】
粉剂
液体
片剂/胶囊
其他
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13.
您目前存在排便问题的持续时间多久了（月）
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14.
您的饮食偏好有一下哪些【多选题】
高糖饮食（甜食、甜味饮料、大量主食）
低糖饮食（不吃主食、代糖）
高脂饮食（油腻食物、油炸、肥肉）
低脂饮食
刺激性饮食（辣）
高盐饮食
低盐饮食
乳制品（牛奶、奶酪）
素食主义
高蛋白饮食（肉类、蛋类、豆制品居多）
轻食餐或健身餐
暴饮暴食
节食或轻断食
其他
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15.
通常情况您每天的饮食规律包括以下哪几餐【多选题】
早餐
早加餐
午餐
下午加餐
晚餐
夜宵
零食
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16.
您的饮食习惯和营养金字塔推荐的饮食结构相比
过少合适过多
饮水
饮水
运动
运动
谷类和薯类（主食）
谷类和薯类（主食）
水果
水果
蔬菜
蔬菜
动物性食物（海鲜肉类）
动物性食物（海鲜肉类）
奶及奶制品
奶及奶制品
坚果
坚果
油
油
盐
盐
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17.
您每天的饮水量约为（如：1300ml）注：一马克杯水约为500ml
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18.
您每周做运动的天数为（单位：天）：
运动次数
有氧运动次数（跑步 游泳 跳操等）
无氧运动次数（举杠铃 深蹲等）
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19.
您的身高体重
身高（cm）
身高（cm）
体重（kg）
体重（kg）
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20.
布里斯托大便分类评估(根据您排便问题发生时候的情况进行填写)
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21.
Wexner便秘评分表(根据您排便问题发生时候的情况进行填写)
排便频率
困难：疼痛评估
完整性：不完全的感觉评
疼痛：腹痛
时间：在厕所的时间(分钟)
辅助：辅助形式
失败：24小时尝试排便失败次数
病史：便秘持续时问(年)
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