关于儿童及青少年家庭养育情况的调查问卷

尊敬的各位家长:

您好!我们正在进行一项关于儿童及青少年家庭养育情况的研究,请根据您的实际情况回答,此项问卷仅用于学术研究。谢谢您的配合。(该问卷所有问题全部由家长填写感谢支持!)

*

知情同意书

我们诚挚邀请您参加儿童及青少年家庭养育情况的调查研究,此项研究将严格保密,数据仅用于学术研究,不做任何商业用途,不披露参与者个人信息,所有数据将匿名处理,个人信息不会被泄露。研究期间,参与者可随时了解与本人有关的信息,研究单位和批准机构可查阅研究资料,研究结果形成论文,可在公开出版期刊发表。

1.本研究发起者详细告知了上述事项,并回答了我的全部提问;我已充分理解我在本研究中的权利,义务和风险。

2 .经充分考虑后,我自愿参与研究,填写本问卷并与研究者配合,进行本研究。

同意
不同意
*

您所在的地区:

一、基本资料
(一)个人资料
*
1.您的性别
*
2.您的出生年月
*
3.您的民族
汉族
壮族
维吾尔族
回族
苗族
满族
彝族
土家族
藏族
蒙古族
布依族
其他
*
4.您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
分居
*
5.您的受教育程度
未完成小学
小学毕业
初中毕业
高中毕业(包括中专、职高、技校)
大专毕业
本科毕业
硕士研究生毕业
博士研究生毕业
*
6.您的职业
教育工作者
医疗工作者
企业管理者
政府公务员
技术人员(如工程师、程序员等)
销售人员
服务行业工作者(如餐饮、零售等)
农业生产者
自由职业者(如个体经营者)
家庭主妇/主夫
退休
失业
其他工作(请说明)
(二)健康状况
*
1.您是否曾被医生诊断患有以下心血管系统疾病【多选题】
都没有
高血压
冠心病/心绞痛
心力衰竭
心律失常(如房颤)
心肌梗死
中风(脑梗死/脑出血)
深静脉血栓/肺栓塞
先天性心脏病
*
2.若有高血压,目前是否正在服用降压药物
*
3.您是否被诊断患有以下内分泌系统疾病【多选题】
都没有
1型糖尿病
2型糖尿病
妊娠糖尿病
低血糖症
糖尿病前期
成人晚发型自身免疫性糖尿病
*
4.您目前控制血糖的方式是【多选题】
饮食控制
运动锻炼
口服降糖药
胰岛素注射
胰岛素泵治疗
其他
*
5.您是否被诊断患有呼吸系统的疾病【多选题】
都没有
哮喘
慢性阻塞性肺疾病
肺炎/支气管炎
睡眠呼吸暂停综合征
过敏性鼻炎
间质性肺病
尘肺病
支气管扩张
*
6.过去12个月内,是否因上述呼吸系统疾病住院
*
7.您是否被诊断患有以下神经系统疾病【多选题】
都没有
帕金森病
阿尔茨海默病
癫痫
偏头痛
多发性硬化症
脑供血不足
脑动脉瘤
重症肌无力
*
8.是否因眩晕、晕厥或记忆力减退就医
*
9.您是否被诊断患有以下运动系统的疾病【多选题】
都没有
骨质疏松症
骨关节炎
类风湿关节炎
腰椎间盘突出/颈椎病
痛风/高尿酸血症
强直性脊柱炎
骨软化症
腱鞘炎/滑膜炎
*
10.是否因骨质疏松或外伤导致骨折
*
11.您是否曾被诊断患有以下癌症【多选题】
都没有
肺癌
乳腺癌
结直肠癌
前列腺癌
胃癌
肝癌
宫颈癌
皮肤癌(基底细胞癌/黑色素瘤)
卵巢癌
胰腺癌
白血病/淋巴瘤
其他癌症
*
12.您是否做过以下癌症筛查【多选题】
都没有
乳腺癌钼靶
结直肠癌肠镜/便隐血检测
肺癌低剂量CT
前列腺特异性抗原检测
宫颈癌HPV/TCT检测
胃镜/肠镜筛查
乳腺超声
甲状腺超声
*
13. 您是否被诊断患有以下其他疾病【多选题】
都没有
甲状腺疾病(甲亢/甲减/甲状腺结节)
肾脏疾病(肾炎/肾衰竭/肾结石)
自身免疫性疾病(狼疮/干燥综合征/硬皮病)
慢性肝病(肝炎/肝硬化/脂肪肝)
慢性胃病(胃炎/胃溃疡/胃食管反流病)
炎症性肠病(克罗恩病/溃疡性结肠炎)
过敏性疾病(如食物过敏)
*
14.您是否有以下健康问题【多选题】
都没有
睡眠呼吸暂停综合征(打鼾、憋醒)
慢性疼痛(如背痛、纤维肌痛)
慢性疲劳综合征
耳鸣/听力下降
干眼症/青光眼
(三)生活方式
*
1.请选择您每周进行运动的频率
每周不足1次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天运动
*
2.请选择您每次运动的平均持续时间
不足10分钟
10-20分钟
21-30分钟
31-60分钟
超过60分钟
*
3.请选择您日常运动的典型强度水平
非常轻松(如散步、简单家务劳动)
较轻松(如慢速骑行、轻度瑜伽)
中等强度(如快步走、普通骑行)
较高强度(如跑步、有氧运动)
非常高强度(如快速跑、剧烈运动)
饮酒情况
*
1.近一年来您多长时间喝一次酒
从未喝过
每月1次或不到1次
每月2-4次
每周2-3次
每周4次或更多
*
2.您一般每天喝多少杯酒? 一杯酒相当于:350毫升 啤酒;150毫升 葡萄酒;45毫升 烈性酒(白酒)
0-2 杯
3或4 杯
5或6 杯
7-9 杯
10 杯以上
*
3.您是否戒酒
没有
戒过但不到1个月
戒过1-3个月
戒过3-6个月
完全戒酒6个月
不饮酒不需要戒酒
吸烟情况
*
1.您每天吸多少支烟
31支或以上
21-30支
11-20支
10支或以下
不吸烟
*
2.您每天一觉醒来后多久才吸第一支烟
5分钟内;
6-30分钟内;
31-60分钟内;
60分钟后;
不吸烟
*
3.过去6个月内,您是否戒烟
没有
戒过但不到1个月
戒过1-3个月
戒过3-6个月
完全戒烟6个月
不吸烟不需要戒烟
*
手机使用情况
1=从不2=很少3=有时4=经常5=总是
你的朋友和家人抱怨你使用手机的情况
你的朋友和家人抱怨你使用手机的情况
有人告诉你,你在手机上花费了太多时间
有人告诉你,你在手机上花费了太多时间
你发现自己在手机上的时间比预期长
你发现自己在手机上的时间比预期长
你尝试减少手机使用时间但无法做到
你尝试减少手机使用时间但无法做到
你试图向他人隐瞒你在手机上花费的时间
你试图向他人隐瞒你在手机上花费的时间
当手机一段时间不在服务范围内时,你会一直担心错过电话
当手机一段时间不在服务范围内时,你会一直担心错过电话
如果一段时间没有检查消息或打开手机,你会感到焦虑
如果一段时间没有检查消息或打开手机,你会感到焦虑
你觉得很难关闭手机
你觉得很难关闭手机
没有手机你会感到失落
没有手机你会感到失落
当你感到孤立时,你会用手机与他人交谈
当你感到孤立时,你会用手机与他人交谈
1=从不2=很少3=有时4=经常5=总是
当你感到孤独时,你会用手机与他人交谈
当你感到孤独时,你会用手机与他人交谈
当你情绪低落时,你会用手机让自己感觉好些
当你情绪低落时,你会用手机让自己感觉好些
你觉得在手机上花费的时间永远不够
你觉得在手机上花费的时间永远不够
手机让我的消费能力膨胀
手机让我的消费能力膨胀
如果你没有手机,朋友会很难联系到你
如果你没有手机,朋友会很难联系到你
当你应该做其他事情时,你却在手机上忙碌,并因此引发问题
当你应该做其他事情时,你却在手机上忙碌,并因此引发问题
由于在手机上花费的时间,你的产出直接下降
由于在手机上花费的时间,你的产出直接下降
*
心理健康情况

以下表格中列出了有些人可能会有的问题,请仔细地阅读每一条,然后根据最近一星期以内下述情况影响你的实际感觉,在五个答案里选择一个最适合你的答案。

1没有2很轻3中等4偏重5严重
头痛
头痛
头昏或昏倒
头昏或昏倒
胸痛
胸痛
腰痛
腰痛
肌肉酸痛
肌肉酸痛
心跳得很厉害
心跳得很厉害
恶心或胃部不舒服
恶心或胃部不舒服
呼吸有困难
呼吸有困难
一阵阵发冷或发热
一阵阵发冷或发热
身体发麻或刺痛
身体发麻或刺痛
1没有2很轻3中等4偏重5严重
喉咙有梗塞感
喉咙有梗塞感
感到手或脚发沉
感到手或脚发沉
感到身体的某一部分软弱无力
感到身体的某一部分软弱无力
神经过敏,心中不踏实
神经过敏,心中不踏实
头脑中有不必要的想法或字句盘旋
头脑中有不必要的想法或字句盘旋
忘性大
忘性大
担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
容易烦恼和激动
容易烦恼和激动
胃口不好
胃口不好
容易哭泣
容易哭泣
1没有2很轻3中等4偏重5严重
单独一人时神经很紧张
单独一人时神经很紧张
同异性相处时感到害羞不自在
同异性相处时感到害羞不自在
怕单独出门
怕单独出门
经常责怪自己
经常责怪自己
感到孤独
感到孤独
感到苦闷
感到苦闷
过分担忧
过分担忧
对事物不感兴趣
对事物不感兴趣
我的感情容易受到伤害
我的感情容易受到伤害
做事必须做得很慢以保证做得正确
做事必须做得很慢以保证做得正确
1没有2很轻3中等4偏重5严重
难以入睡
难以入睡
做事必须反复检查
做事必须反复检查
感到难以完成任务
感到难以完成任务
难以作出决定
难以作出决定
不能集中注意力
不能集中注意力
感到紧张或容易紧张
感到紧张或容易紧张
常常感到害怕
常常感到害怕
醒得太早
醒得太早
睡得不稳不深
睡得不稳不深
在商店或电影院等人多的地方感到不自在
在商店或电影院等人多的地方感到不自在
1没有2很轻3中等4偏重5严重
感到坐立不安心神不宁
感到坐立不安心神不宁
为一些有关“性”的想法而很苦恼
为一些有关“性”的想法而很苦恼
感到要赶快把事情做完
感到要赶快把事情做完
对旁人责备求全
对旁人责备求全
责怪别人制造麻烦
责怪别人制造麻烦
感到别人不理解您不同情您
感到别人不理解您不同情您
感到人们对你不友好,不喜欢你
感到人们对你不友好,不喜欢你
当别人看着您或谈论您时感到不自在 .
当别人看着您或谈论您时感到不自在 .
感到对别人神经过敏
感到对别人神经过敏
经常与人争论
经常与人争论
1没有2很轻3中等4偏重5严重
别人对您的成绩没有作出恰当的评价
别人对您的成绩没有作出恰当的评价
即使和别人在一起也感到孤单
即使和别人在一起也感到孤单
从未感到和其他人很亲近
从未感到和其他人很亲近
对异性的兴趣减退
对异性的兴趣减退
感到自己的精力下降,活动减慢
感到自己的精力下降,活动减慢
感到比不上他人
感到比不上他人
感到自己没有什么价值
感到自己没有什么价值
感到对前途没有希望
感到对前途没有希望
认为应该因为自己的过错而受到惩罚
认为应该因为自己的过错而受到惩罚
感到自己有罪
感到自己有罪
1没有2很轻3中等4偏重5严重
想结束自己的生命
想结束自己的生命
害怕空旷的场所或街道
害怕空旷的场所或街道
无缘无故地突然感到害怕
无缘无故地突然感到害怕
怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
感到在公共场合吃东西很不舒服
感到在公共场合吃东西很不舒服
因为感到害怕而避开某些东西,场合或活动
因为感到害怕而避开某些东西,场合或活动
一阵阵恐惧或惊恐
一阵阵恐惧或惊恐
害怕会在公共场合昏倒
害怕会在公共场合昏倒
有想打人或伤害他人的冲动
有想打人或伤害他人的冲动
有想摔坏或破坏东西的冲动
有想摔坏或破坏东西的冲动
1没有2很轻3中等4偏重5严重
大叫或摔东西
大叫或摔东西
自己不能控制地大发脾气
自己不能控制地大发脾气
感到任何事情都很难做
感到任何事情都很难做
感到别人能控制你的思想
感到别人能控制你的思想
感到受骗,中了圈套或有人想抓您
感到受骗,中了圈套或有人想抓您
感到有人在监视您谈论您
感到有人在监视您谈论您
感到别人想占您的便宜
感到别人想占您的便宜
旁人能知道您的私下想法
旁人能知道您的私下想法
听到旁人听不到的声音
听到旁人听不到的声音
发抖
发抖
1没有2很轻3中等4偏重5严重
脑子变空了
脑子变空了
有一些不属于您自己的想法
有一些不属于您自己的想法
有一些别人没有的想法或念头
有一些别人没有的想法或念头
感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的
感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的
感到自己的脑子有毛病
感到自己的脑子有毛病
感到自己的身体有严重问题
感到自己的身体有严重问题
必须反复洗手、点数目或触摸某些东西
必须反复洗手、点数目或触摸某些东西
想到有关死亡的事
想到有关死亡的事
吃得太多
吃得太多

.孩子基本情况(以下孩子均指本次接受调查的孩子

(一)个人资料请您根据孩子的实际情况填写

*
1.您孩子(本次调查)所在年级
小学一年级
小学二年级
小学三年级
小学四年级
小学五年级
小学六年级
初中一年级
初中二年级
初中三年级
高中一年级
高中二年级
高中三年级
*
2.您孩子的性别
*
3.您孩子的年龄
*
4.您孩子的户口
○城市户口
○农村户口
5.您孩子(本次调查)的身份证号码是(用关于区域和年龄段分析)
*
6.您孩子所在的学校

(二)健康状况请您根据孩子的实际情况填写

*
1.您孩子(本次调查)出生情况
早产(<37周)
足月(37周至41周+6天)
过期产(≥42周)
*
2.分娩方式
自然阴道分娩(无辅助)
助产分娩(产钳/胎吸助产)
剖宫产
*
3.若剖宫产,手术指征是【多选题】
胎儿窘迫
胎位异常(如臀位)
产程停滞
胎盘问题(前置胎盘/胎盘早剥)
母体并发症(如子痫前期)
其他
*
4.喂养方式
纯母乳喂养
混合喂养(母乳+配方奶)
纯配方奶喂养
*
5.妈妈产后是否进行产后康复训练
*
6.新生儿并发症【多选题】
无并发症
新生儿窒息
黄疸需光疗
低血糖
呼吸窘迫综合征
其他(请注明)
*
7.孩子妈妈是否被诊断为产后抑郁或焦虑
是(诊断时间:产后____周)
不确定
8.您孩子(本次调查)出生时的体重(斤)现在的体重(斤)*
9.您孩子(本次调查)出生时的身高(厘米)现在的身高(厘米)*
*
10.过去12个月孩子因以下问题就诊情况【多选题】
龋齿(蛀牙 )
牙龈出血/肿胀
牙齿外伤
*
11.孩子是否存在未治疗的龋齿
是(疼痛/影响进食)
不确定
*
12.孩子的刷牙频率
每天≥2次
每天1次
偶尔/不刷
*
13.孩子使用含氟牙膏
不确定
*
14.孩子刷牙情况
家长全程帮助
家长偶尔监督
孩子独立完成
*
15.孩子每日摄入含糖食品/饮料频率(如糖果、蛋糕、碳酸饮料)
≥3次/天
1-2次/天
偶尔
几乎不
*
16.孩子过去12个月是否接受口腔检查
*
17.孩子是否接受过以下预防措施【多选题】
窝沟封闭
局部涂氟
口腔健康教育
*
18.您对孩子口腔健康的重视程度
非常重视
重视
一般
不重视
非常不重视
*
19.孩子是否已佩戴眼镜或隐形眼镜
是(类型:近视/远视/散光/弱视/其他)
*
20.孩子最近一次视力检查时间
6个月内
1年内
1-3年前
从未检查
*
21.医生是否诊断过以下眼部问题【多选题】
近视
远视
散光
弱视(懒惰眼)
斜视(斗鸡眼/外斜视)
色盲
其他
*
22.孩子每天使用电子屏幕(手机/平板/电脑/电视)的时间
<1小时
1-2小时
2-4小时
>4小时
*
23.孩子阅读或写作业时,是否保持30cm以上的距离
总是
有时
很少
*
24.孩子看手机电脑等电子产品的具体内容有哪些?【多选题】
网课/教育APP等学习)
打游戏
看抖音等视频
视频通或者聊天
其他
*
25.孩子是否每用眼20分钟,休息20秒(看远处)
偶尔
*
26.孩子是否有以下不良用眼习惯【多选题】
躺着看书/玩手机
在昏暗光线下用眼
揉眼睛频繁
长时间盯着屏幕不眨眼
其他________
*
27.孩子近期是否出现以下情况【多选题】
经常眯眼或揉眼
看东西凑得很近
频繁眨眼
眼睛红、痒或干涩
抱怨头痛或眼睛累
看东西模糊或重影
其他
*
28.这些症状是否影响学习或日常生活
*
29.父母或兄弟姐妹是否有以下视力问题【多选题】
高度近视(>600度)
弱视
斜视
青光眼/白内障(家族遗传)
其他
*
30.孩子是否定期(每半年/一年)做视力检查
*
31.孩子是否采取过视力保护措施【多选题】
佩戴防蓝光眼镜
使用护眼台灯
坚持户外活动(每天≥2小时)
其他
*
32.您最关心孩子的哪方面视力问题
近视防控
弱视/斜视矫正
科学用眼习惯培养
其他
*
33.您希望获得哪些视力健康指导【多选题】
护眼饮食建议
正确用眼姿势
视力检查指南
近视矫正方法
其他
*
34. 孩子是否患有以下营养相关疾病【多选题】
都没有
缺铁性贫血
维生素D缺乏性佝偻病
钙缺乏症
食物过敏(如牛奶、鸡蛋、坚果,具体:)
乳糖不耐受
锌缺乏症
蛋白质-能量营养不良
*
35. 孩子是否被诊断患有以下呼吸系统疾病【多选题】
都没有
支气管哮喘
过敏性鼻炎/结膜炎
慢性扁桃体炎/腺样体肥大
反复呼吸道感染
肺炎(支原体/细菌性)
慢性阻塞性肺疾病(罕见于儿童)
支气管扩张
*
37. 孩子是否被诊断患有以下心血管系统疾病【多选题】
都没有
先天性心脏病(如室间隔缺损、动脉导管未闭)
儿童高血压
川崎病(曾患或后遗症)
心肌炎
心律失常(如早搏)
*
38. 孩子是否被诊断患有以下消化系统疾病【多选题】
都没有
小儿胃炎/胃溃疡
肠易激综合征(IBS)
肠套叠
乳糖不耐受
炎症性肠病(克罗恩病/溃疡性结肠炎)
便秘/功能性消化不良
*
39. 孩子是否被诊断患有以下内分泌与代谢系统疾病【多选题】
都没有
1型糖尿病
2型糖尿病/青少年发病型糖尿病
性早熟(女孩<8岁、男孩<9岁第二性征发育)
甲状腺功能亢进/减退
生长激素缺乏症
*
40. 孩子是否被诊断患有以下神经系统疾病【多选题】
都没有
癫痫
注意缺陷多动障碍(ADHD)
抽动障碍(如抽动症)
自闭症谱系障碍
偏头痛
热性惊厥(曾发作≥2次)
脑瘫
*
41. 孩子是否被诊断患有以下泌尿系统疾病疾病【多选题】
都没有
肾小球肾炎
肾病综合征
泌尿系统感染(尿频、尿痛)
先天性肾积水
遗尿症(≥5岁夜间尿床)
*
42. 孩子是否被诊断患有以下血液与免疫系统疾病疾病【多选题】
都没有
地中海贫血
特发性血小板减少性紫癜(ITP)
白血病/淋巴瘤
免疫缺陷病(如先天性低丙种球蛋白血症)
*
43. 孩子是否曾感染过以下传染病【多选题】
都没有
手足口病
水痘
流感
猩红热
腮腺炎
诺如病毒感染
甲肝/乙肝
肺结核
新冠病毒感染
*
44.孩子是否曾因运动或意外导致骨折、脱臼等损伤
*
45.孩子是否曾因溺水、车祸等严重意外就医
*
46. 孩子是否有过烧烫伤、动物咬伤等伤害经历
*
47. 孩子是否被诊断患有以下疾病【多选题】
都没有
脊柱侧弯(驼背、高低肩)
扁平足/足外翻
慢性鼻窦炎
荨麻疹/过敏性紫癜
(三)生活方式(请根据孩子的实际情况填写)
*
1.您孩子平均每天户外活动多长时间
少于30分钟
30分钟至59分钟
1小时至1小时59分钟
2小时至3小时
超过3小时
*
2.您孩子中午在哪里用餐
学校
托管机构
家里
亲戚/朋友家
*
3.您孩子中午在哪里休息
学校有专门休息的地方
学校凑合一下
托管机构
家里
亲戚/朋友家
*
4.您孩子晚上放学后在哪里用餐
学校
托管
家里
亲戚/朋友家
*
5.您孩子晚上放学后在哪里休息
住校
家里
亲戚/朋友家
*
6.您孩子作业主要由谁辅导【多选题】
孩子自己完成
父亲辅导
母亲辅导
哥哥姐姐辅导
祖父母/外祖父母
老师
亲戚/朋友
托管老师
*
7.您孩子平均每天听有声读物多长时间(如小度、小爱同学,天猫精灵等)
少于30分钟
30分钟至59分钟
1小时至1小时59分钟
2小时至3小时
超过3小时
*
8.您孩子报名课外辅导班的情况
没有报任何课程
报线上课程
报线下课程
线上和线下课程都报
*
9.您孩子报名课外辅导班的数量和种类(目前在学的,包括线下+线上)
1
2
3
4
5
6
7个以上
*
10.您孩子报名课外辅导班的种类(目前在学的,包括线下+线上)【多选题】
学科类课程【语言学习:英语、汉语、其他外语(如法语、西班牙语等)】;拼读、语法、写作、口语表达课程
双语阅读或绘本阅读课程
数学:(基础数学:计算、几何、逻辑思维。高阶数学:奥数、数学建模)
科学:物理、化学、生物。
实验课程:科学实验视频或指导。
艺术与创造类课程(绘画与美术:画画:水彩、素描、漫画等;手工制作:纸艺、陶艺、DIY课程)
编程与技术类课程:
人工智能与机器人:AI基础知识、机器人编程与制作、视频剪辑、动画制作、3D建模与打印
兴趣与素质类课程(阅读与写作:读书会、名著赏析、创意写作、作文指导。逻辑与思维训练:记忆力训练、逻辑推理与脑力开发)
棋类课程:国际象棋、围棋、五子棋等
心理与社交:情商培养。心理健康课程
健康类课程:健康与营养:健康饮食习惯、体态训练与保护课程
特殊兴趣课程(职业启蒙:小小科学家、小小医生、小小工程师。文化与历史:历史故事、世界文化。传统文化:书法、古诗词)
动植物知识:宠物养护、动物行为与植物种植课程。
*
11.您孩子报名课外辅导班的每周花费的时长
<2小时
2-4小时(不含4)
4-6小时(不含6)
6-8小时(不含8)
8-10小时(不含10)
10-12小时(不含12)
12-14小时(不含14)
大于等于14小时

儿童睡眠情况请您根据孩子的实际情况填写

      这份问卷将有助于对您孩子的睡眠觉醒节律以及睡眠行为问题有更好的了解。请回答每一个问题,在答题过程中请结合孩子最近6个月的睡眠情况进行填写或选择答案。

*
1.大多数情况下,孩子晚上的睡眠时间(不包括白天午睡)有多少小时
≥12小时
≥11至<12小时
≥10至<11小时
≥9至<10小时
≥8至<9小时
≥7至<8小时
≥6至<7小时
≥5至<6小时
<5小时
*
2.大多数情况下,孩子白天午睡有多久
无午睡习惯
<30分钟
≥30至<60分钟
≥60至<90分钟
≥90至<120分钟
≥120分钟
*
3.通常孩子上床后要多长时间才能睡着
<15分钟
≥15至<30分钟
≥30至<45分钟
≥45至<60分钟
≥60分钟
*
4.孩子不愿或不想上床睡觉
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
5.晚上睡觉时孩子入睡困难
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
6.孩了在入睡时会感到焦虑或害怕
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
7.孩子在刚睡着/入睡时会有突然吓到、惊跳或抽动表现
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
8.孩子在刚睡着/入睡时会出现重复性动作,比如不停抖动或摇头
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
9.孩子在刚睡着/入睡时会经历逼真的梦境/幻觉场景
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
10.孩子在刚睡着/入睡时会出很多的汗
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
11.孩子晚上睡觉时会醒来两次或以上
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
12.孩子晚上睡觉时夜醒后,会很难再睡着
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
13.孩子晚上睡觉时不安稳,常有肢体运动,比如腿部的抽动、经常改变睡觉姿势或踢被子
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
14.孩子睡觉时会打鼾/打呼噜
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
15.孩子睡觉时会出现憋气或气急等呼吸困难的表现
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
16.孩子睡觉时会出现喘气或无法呼吸/呼吸暂停的表现
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
45-60分钟
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
17.孩子在熟睡时会出很多汗
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
18.孩子会梦游
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
19.孩子会说梦话
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
20.孩子睡觉时会磨牙
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
21.孩子会大叫惊醒或迷糊地醒来,不是清醒的状态,第二天早上就不记得了
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
22.孩子会做噩梦,第二天早上就不记得了
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
23.孩子早上很难自己醒来或起床
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
24.孩子早上醒来后感到很累或很疲乏
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
25.孩子早晨醒来后身体不爱动或不能动
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
26.孩子会出现白天嗜睡或经常犯困
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
27.孩子白天会不分场合地突然睡着
从不
偶尔(1~2次/月或更少)
有时(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
总是/日常(>5次/周)
*
心理健康情况
请您根据孩子的实际情况填写。
不符合有点符合完全符合
能体谅别人
能体谅别人
不能安静、过分活跃
不能安静、过分活跃
经常诉头痛、肚子痛或其它身体不舒服
经常诉头痛、肚子痛或其它身体不舒服
很乐意与他人分享东西(零食、玩具、笔等等)
很乐意与他人分享东西(零食、玩具、笔等等)
经常大吵大闹、发脾气
经常大吵大闹、发脾气
孤僻,大部分时候一个人玩
孤僻,大部分时候一个人玩
比较顺从,通常听从大人的指令
比较顺从,通常听从大人的指令
很忧虑,常常有很多担忧
很忧虑,常常有很多担忧
如果有人有需要时,会很乐意帮助他人
如果有人有需要时,会很乐意帮助他人
经常坐立不安,动个不停
经常坐立不安,动个不停
不符合有点符合完全符合
有一个以上好朋友
有一个以上好朋友
经常与其他孩子吵架或欺负他人
经常与其他孩子吵架或欺负他人
经常情绪低落,易哭,表现不开心
经常情绪低落,易哭,表现不开心
受其他小朋友欢迎
受其他小朋友欢迎
注意力不集中
注意力不集中
在陌生环境下,没有自信心,畏手畏脚
在陌生环境下,没有自信心,畏手畏脚
爱护年幼的孩子
爱护年幼的孩子
经常撒谎
经常撒谎
受其他孩子欺负
受其他孩子欺负
经常主动帮助他人
经常主动帮助他人
做事前会三思而后行
做事前会三思而后行
有偷盗行为
有偷盗行为
相比与同龄人,更喜欢与大人相处
相比与同龄人,更喜欢与大人相处
怕事,易受惊吓
怕事,易受惊吓
做事情能坚持到底
做事情能坚持到底
*
儿童情绪症状查对项目
请您根据孩子最近的实际情况填写。
从不有时时常
感觉悲伤,不快乐
感觉悲伤,不快乐
感觉无希望
感觉无希望
看不起自己
看不起自己
太多忧虑
太多忧虑
似乎兴致乐趣不多
似乎兴致乐趣不多
烦躁的,不能坐定
烦躁的,不能坐定
太多白日梦
太多白日梦
容易分心
容易分心
难于集中精神
难于集中精神
太爱动,不停活动
太爱动,不停活动
从不有时时常
和其他孩子打架
和其他孩子打架
不遵守规矩
不遵守规矩
不明白他人的感觉
不明白他人的感觉
取笑他人
取笑他人
因自己的烦恼而责备他人
因自己的烦恼而责备他人
拒绝分享
拒绝分享
拿取不属于自己的东西
拿取不属于自己的东西
*
儿童气质量表
      这张量表的内容是关于您的孩子过去两周内感觉或行为,请选择最适合的答案。

不符合有时符合符合
他/她感觉郁闷不开心。
他/她感觉郁闷不开心。
他/她对任何事都提不起一点儿兴趣。
他/她对任何事都提不起一点儿兴趣。
他/她感觉很累,只是坐着什么也不干。
他/她感觉很累,只是坐着什么也不干。
他/她感觉非常焦躁不安。
他/她感觉非常焦躁不安。
她感觉自己状态不再那么好了。
她感觉自己状态不再那么好了。
他/她经常哭泣。
他/她经常哭泣。
他/她发现集中注意力思考很难。
他/她发现集中注意力思考很难。
他/她讨厌自己。
他/她讨厌自己。
他/她感觉自己是个坏人。
他/她感觉自己是个坏人。
他/她感觉孤独。
他/她感觉孤独。
他/她觉得没有人真的喜欢他/她。
他/她觉得没有人真的喜欢他/她。
他/她觉得他/她不可能和其他孩子一样优秀。
他/她觉得他/她不可能和其他孩子一样优秀。
他/她觉得自己把所有事都搞砸了。
他/她觉得自己把所有事都搞砸了。

三.家庭教养方式

(一)家庭基本情况

*
1.您的家庭年平均收入
低于1万元
1万元2.9万元
3万元至4.9万元
5万元至9.9万元
10万元至14.9万元
15万元至19.9万元
20万元至29.9万元
30万元至39.9万
40万原至49.9万
大于50万元
*
2.您家庭的孩子数量
1
2
3
4个及以上
*
3.本次调查的孩子排行第几
1
2
3
4个及以上

(二)阅读情况

(三)教养方式

左右两边哪个答案越符合,越靠近哪个分数,请您根据具体情况做选择。

*
1.我是这种家长

对孩子可以做什么事情设置限制
让我的孩子做他/她想做的任何事
*
2.当我的孩子行为不当时:
我会马上做点什么
我会在之后做点什么
*
3.当我的孩子行为不当时,我会抓、打或拍我的孩子
从来不或很少
总是这样
*
4.当我的孩子行为不当时
我很少用脏话或咒骂
我经常使用不好的话
*
5.当我的孩子行为不当时:
我和孩子通常会陷入长期的争论中
我们没有陷入争论中
*
6.当我的孩子行为不当时
我会给孩子讲很久道理
我的话简短、中肯、准确
*
7.当我的孩子行为不当时
我会提高嗓门或者喊叫
我会平静的和孩子说话
*
8.在我解决问题之前
我多次提醒或警告孩子
我只提醒或警告一次
*
9.当我心烦意乱或情绪低落时
我对孩子很挑剔
我并没有比平常更挑剔
*
10当我告诉我的孩子不要做某事
我会说很少的话
我会说很多话
*
11.当我的孩子缠着我时
我可以忽略他的纠缠
我不能忽略他的纠缠
*
12.我威胁说我要做某事时
我确信我会做
我知道我不会真的去做
*
13.如果对孩子说“不”没有立刻生效
我会采取其他行动
我会一直说话让孩子明白
*
14.当我想让我的孩子停止做某事时
我坚定地告诉孩子停下来
我哄或求孩子停下来
*
15.当我的孩子离开我的视线
我总是不知道孩子在干嘛
我总是很清楚孩子在干嘛
*
16.在我的孩子出了问题之后
我经常怨恨或记仇
事情很快就能恢复正常
*
17.当我们不在家的时候
我用在家的方式对待孩子
我会让孩子逃脱惩罚
*
18.当我的孩子做了我不喜欢的事情
我每次都会做点什么
我经常让它过去
*
19.当我的孩子出问题的时候
事情会越来越多,我会做出我不想做的事情
事情不会失控
*
20.当我的孩子不按我的要求做时
我经常让它过去或者停止要求,自己来做
我会采取其他的行动
*
21.当我发出合理的威胁或警告时
我通常不会真的执行
我总会按照我说的做
*
22.如果对孩子说“不”,没有起作用时
我会采取其他的行动
我会给孩子一些好东西来让他/她好好表现
*
23.当我的孩子行为不当时
我不会生气,会冷静地处理这件事
我会非常沮丧或生气,以至于孩子能看出我很失落
*
24.当我的孩子行为不当时
我让我的孩子告诉我他/她为什么这样做
我会说“不”或采取其他行动
*
25.当我的孩子行为不当,但表现出很抱歉时
我会像往常一样处理这个问题
我会让这件事过去
*
26.当我说我的孩子不能做什么的时候
不管怎样我还是让孩子去做了
我坚持我说的话
*
27.当我不得不去处理一个其他的事情时
我告诉孩子我对此很抱歉
我不会说抱歉
*
28.当我的孩子做了我不喜欢的事情,我侮辱我的孩子,说难听的话,或者骂我的孩子
从不或很少
总是这样
*
29.如果我的孩子在我处理问题时顶嘴或抱怨
我会忽略抱怨并坚持我说的话
我会专门告诉孩子不要抱怨或顶嘴
*
30.如果孩子在我说“不”的时候表达出不高兴
我会让步并向孩子屈服
我会坚持我说的话
*

(四)亲子关系评估

非常不同意不同意中立同意非常同意
我觉得我和孩子之间有深厚的感情。
我觉得我和孩子之间有深厚的感情。
我的孩子经常向我表达他们的情感需求。
我的孩子经常向我表达他们的情感需求。
我和孩子在一起时感到轻松愉快。
我和孩子在一起时感到轻松愉快。
我的孩子愿意主动寻求我的支持。
我的孩子愿意主动寻求我的支持。
我和孩子的关系非常融洽。
我和孩子的关系非常融洽。
我的孩子愿意与我分享他们的日常生活。
我的孩子愿意与我分享他们的日常生活。
我和孩子之间的沟通通常是积极的。
我和孩子之间的沟通通常是积极的。
我的孩子会听取我的建议。
我的孩子会听取我的建议。
我和孩子能够轻松讨论任何话题。
我和孩子能够轻松讨论任何话题。
我的孩子主动告诉我他们的感受和想法。
我的孩子主动告诉我他们的感受和想法。
非常不同意不同意中立同意非常同意
我和孩子之间几乎没有沟通障碍。
我和孩子之间几乎没有沟通障碍。
我和孩子之间经常因为小事争吵。
我和孩子之间经常因为小事争吵。
我的孩子有时会对我表现出不耐烦或抗拒。
我的孩子有时会对我表现出不耐烦或抗拒。
我和孩子之间的意见分歧通常很难调和。
我和孩子之间的意见分歧通常很难调和。
我和孩子之间会出现紧张的对话。
我和孩子之间会出现紧张的对话。
我和孩子在一些问题上经常存在争论。
我和孩子在一些问题上经常存在争论。
我和孩子的关系让我感到满意。
我和孩子的关系让我感到满意。
我的孩子在需要时总是会依赖我。
我的孩子在需要时总是会依赖我。
我和孩子的关系让我感到快乐和自豪。
我和孩子的关系让我感到快乐和自豪。
我觉得我能够理解我的孩子。
我觉得我能够理解我的孩子。
非常不同意不同意中立同意非常同意
我的孩子表现出对我深深的爱和关心。
我的孩子表现出对我深深的爱和关心。
我有时感到自己和孩子的关系有些疏远。
我有时感到自己和孩子的关系有些疏远。
我对亲子关系的现状感到满意。
我对亲子关系的现状感到满意。
我的孩子愿意接受我的指导和帮助。
我的孩子愿意接受我的指导和帮助。
我和孩子一起度过的时间让我感到充实。
我和孩子一起度过的时间让我感到充实。
我和孩子能够有效地解决冲突。
我和孩子能够有效地解决冲突。
我的孩子对我表现出足够的尊重和理解。
我的孩子对我表现出足够的尊重和理解。
我和孩子在面对问题时能够互相支持。
我和孩子在面对问题时能够互相支持。
我和孩子有很多共同的兴趣和话题。
我和孩子有很多共同的兴趣和话题。
我的孩子让我感到骄傲。
我的孩子让我感到骄傲。
我和孩子之间有着彼此信任的基础。
我和孩子之间有着彼此信任的基础。
我和孩子之间的关系会因为一些外界压力而紧张。
我和孩子之间的关系会因为一些外界压力而紧张。
我的孩子和我之间的关系是和谐的。
我的孩子和我之间的关系是和谐的。

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