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研学户外活动学生健康安全信息调查问卷
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为保障本次校外研学全体学生健康与出行安全，做好医疗应急保障，规避健康风险，开展本次健康信息调查。所有信息仅用于活动医疗备案，严格保密，请家长如实完整填写，感谢配合！
*
1.
学生姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
年级班级
基础健康状况
*
4.
学生当前整体健康状态
身体健康，无慢性疾病、无不适症状
偶有轻微不适，不影响运动及外出活动
存在身体不适，需特殊照料（可备注说明）
*
5.
视力情况
正常
近视
远视/散光
弱视
*
6.
近视度数
*
7.
是否佩戴眼镜
是
否
*
8.
听力、肢体活动情况
完全正常，可正常参与徒步、队列、户外实践等全部研学活动
存在轻微障碍，可正常参与活动
存在障碍，部分剧烈/长时间户外活动无法参与
既往疾病史（重点排查）
请如实勾选学生既往确诊疾病，无则勾选“无”
*
9.
心肺类疾病
【多选题】
无
心肌炎
心律不齐
先天性心脏病
哮喘
慢性支气管炎
其他
*
10.
其他心肺类疾病
*
11.
神经系统疾病
【多选题】
无
癫痫
偏头痛（频发）
眩晕症
其他
*
12.
其他神经系统疾病
*
13.
过敏性疾病
【多选题】
无
过敏性鼻炎
荨麻疹
湿疹（频发）
其他
*
14.
其他过敏性疾病
*
15.
运动相关疾病
【多选题】
无
运动性低血糖
运动晕厥
肌肉拉伤频发
其他
*
16.
其他运动相关疾病
*
17.
慢性基础疾病
【多选题】
无
胃炎
贫血
低血压/高血压
其他
*
18.
其他慢性基础疾病
*
19.
近半年是否有重大手术、外伤史
无
有
*
20.
重大手术、外伤史具体说明
*
21.
近一个月是否有感冒、发烧、咳嗽、肠胃炎等急性病症
无
有
*
22.
急性病症及恢复情况
过敏史（重中之重）
研学期间涉及集体用餐、户外绿植、蚊虫叮咬、消毒用品等，务必如实填写
*
23.
药物过敏史
【多选题】
无
青霉素
头孢
阿司匹林
碘伏/酒精
其他药物
*
24.
其他药物过敏名称
*
25.
食物过敏史
【多选题】
无
海鲜
鸡蛋
牛奶
坚果
芒果
其他食物
*
26.
其他食物过敏名称
*
27.
接触性过敏史
【多选题】
无
花粉
尘螨
蚊虫毒液
紫外线
绿植
其他
*
28.
其他接触性过敏原
*
29.
过敏反应程度
轻微（轻微瘙痒、红疹）
中度（大面积皮疹、咳嗽）
重度（呼吸困难、休克）
日常用药情况
*
30.
是否需要长期规律服用药物
否
是
*
31.
药物名称、服用频次、用量
*
32.
研学期间是否需要随身携带药物
否
是
*
33.
随身携带药物名称、用途、储存要求
*
34.
常备应急药物（如晕车药、肠胃药等）是否需学校协助保管
否
是
运动及出行适配情况
*
35.
是否有严重晕车、晕船、晕机情况
无
轻微
严重（需提前服用药物）
*
36.
能否适应长时间步行、户外站立、短途徒步等研学常规活动
完全可以
基本可以
不可以
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37.
不适应原因说明
*
38.
是否不耐高温、暴晒、潮湿环境
否
是
*
39.
不耐环境具体症状
饮食及生活特殊情况
*
40.
饮食禁忌
【多选题】
无
素食
忌辣
忌油腻
其他
*
41.
其他饮食禁忌
*
42.
是否存在经常性腹痛、腹泻、低血糖、乏力等突发身体不适情况
无
有
*
43.
突发身体不适具体说明
特殊说明与补充告知
*
44.
本次研学活动，学生是否有需要学校、随队校医特殊关注、特殊照料的健康问题
*
45.
其他需要告知的健康相关事项
知情确认
*
46.
学生常穿衣服尺码
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
本人已如实填写以上所有学生健康信息，确认信息真实、有效、完整。已知晓研学活动户外出行的常规风险，承诺若因信息隐瞒、错报导致学生出现健康安全问题，自行承担相关责任。本人同意学校及随队医护人员根据学生健康情况，在突发紧急状况下，对学生进行合理的医疗救助、应急处理。
*
47.
家长签名
*
48.
填写日期
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研学户外活动学生健康安全信息调查问卷
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