病人治疗/检查前健康评估问卷（肖甜制）

尊敬的患者：
您好！为了确保您在治疗或检查前能够获得最合适的医疗服务，并保障您的安全与健康，我们特制定了此份详细的调查问卷。请您根据自身的实际情况认真填写以下问题，您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况，并为即将进行的治疗或检查提供重要的参考。本问卷所收集的信息将被严格保密，仅用于医疗目的。
                                                                                                                                                                     主治医生肖甜
                                                                                                                                                                  2026年10月6日
1.
一.基本信息                                                                                                                                             姓名: 职业:*
*
2.
年龄范围:
18岁以下
18-30岁
31-50岁
51-70岁
70岁以上
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3.
性别:
男
女
*
4.
联系方式:
*
5.
二、健康状况
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6.
您此次前来是为了治疗或检查哪方面的疾病或症状?（请简要描述）
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7.
您是否患有以下慢性疾病?【多选题】
心脏病
高血压
糖尿病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
其他（请指定）:
*
8.
您是否有过敏史?
是
否
*
9.
若有过敏史，请描述过敏物质和反应情况:
*
10.
您是否正在服用任何药物?
是
否
*
11.
如果您正在服用药物，请列出药物名称和剂量:
*
12.
三、生活习惯
*
13.
您是否经常进行体育锻炼?
每天
每周几次
偶尔
从不
*
14.
您是否有吸烟、饮酒习惯?【多选题】
吸烟
·从不
·偶尔
·经常
·已戒
饮酒
既吸烟又喝酒
*
15.
四、治疗/检查准备
*
16.
您是通过什么途径了解到即将进行的治疗或检查的?【多选题】
医生推荐
朋友/家人介绍
网络搜索
其他（请指定）:
*
17.
五、心理状况
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18.
您是否希望在治疗/检查前获得心理支持或咨询服务?
是
否
*
19.
六.其他                                                                                                                                                    您所在的省市区:
*
20.
您对我们的调研方式的满意程度:
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