农村失能老人养老服务可及性调查问卷

我们正在开展农村失能老人养老服务可及性相关学术调研，本次调研为匿名调研，所有数据仅用于学术研究，受访者可随时终止调查，请您配合调查员如实填写。

调研课题：农村失能老人养老服务可及性测度及提升路径研究
调研单位：高校课题组
调研时间：202____年____月____日
调研地点：______省______市______县/区______乡/镇______村____组
问卷填写人：□受访老人本人 □家属（代填） □调查员基于观察家属访谈代填
调查员签字：______________

第二部分一般老人对照模块（仅一般老人填写，失能老人跳过）本部分测量一般老人对外部养老服务的可及性评价，用于与失能老人对照比较。题项与失能老人5A量表等价，但删除失能专属内容。计分标准：1 = 完全不符，2 = 比较不符，3 = 一般，4 = 比较符合，5 = 完全符合

16.

可获得性（服务是否存在）

请按照您的实际情况选择对应的符合程度

	完全不符	比较不符	一般	比较符合	完全符合
我听说过村里/乡镇有上门护理、辅具租借等服务
我听说过村里/乡镇有上门护理、辅具租借等服务
村里/乡镇有免费体检、量血压血糖等义诊服务
村里/乡镇有免费体检、量血压血糖等义诊服务
村医/卫生院能定期随访，管理我的高血压/高血糖等慢病
村医/卫生院能定期随访，管理我的高血压/高血糖等慢病
村里/乡镇有便宜的拐杖、老花镜等老年辅具可借用
村里/乡镇有便宜的拐杖、老花镜等老年辅具可借用
村里经常组织看戏、下棋、打牌、健身等娱乐活动
村里经常组织看戏、下棋、打牌、健身等娱乐活动
村里/乡镇有医生来讲防跌倒、养生等健康知识
村里/乡镇有医生来讲防跌倒、养生等健康知识

17.

可达性（地理与出行）

请按照您的实际情况选择对应的符合程度

	完全不符	比较不符	一般	比较符合	完全符合
从家到最近的卫生室、活动点步行/乘车时间在15分钟内
从家到最近的卫生室、活动点步行/乘车时间在15分钟内
往返卫生室的交通费用不会给家庭带来负担
往返卫生室的交通费用不会给家庭带来负担
村里道路平整，轮椅、拐杖能顺畅通行
村里道路平整，轮椅、拐杖能顺畅通行
一个电话就能联系到村医、村干部求助
一个电话就能联系到村医、村干部求助
申请高龄津贴等补贴手续简单，不需要多次跑
申请高龄津贴等补贴手续简单，不需要多次跑
不会用智能手机也能找到人帮忙申请养老服务或补贴
不会用智能手机也能找到人帮忙申请养老服务或补贴

18.

可负担性（费用与保障）

请按照您的实际情况选择对应的符合程度

	完全不符	比较不符	一般	比较符合	完全符合
医保能报销部分看病、照护费用
医保能报销部分看病、照护费用
长护险能报销部分上门护理费用
长护险能报销部分上门护理费用
高龄津贴等补贴能覆盖部分日常开销
高龄津贴等补贴能覆盖部分日常开销
花钱买服务不会给家里带来经济压力
花钱买服务不会给家里带来经济压力
服务收费标准公开透明，无隐性收费
服务收费标准公开透明，无隐性收费

19.

可接受性（观念与信任）

请按照您的实际情况选择对应的符合程度

	完全不符	比较不符	一般	比较符合	完全符合
村医、村干部说话客气，不嫌弃老人
村医、村干部说话客气，不嫌弃老人
村医、村干部会用本地话交流，听得懂我
村医、村干部会用本地话交流，听得懂我
接受村里/政府的帮助不会觉得丢面子
接受村里/政府的帮助不会觉得丢面子
服务人员尊重老人，不会乱发脾气
服务人员尊重老人，不会乱发脾气
我相信这些服务是真的为了帮老人，不是为赚钱
我相信这些服务是真的为了帮老人，不是为赚钱

20.

可适应性（服务灵活性）

请按照您的实际情况选择对应的符合程度

	完全不符	比较不符	一般	比较符合	完全符合
服务内容能根据我的身体变化进行调整
服务内容能根据我的身体变化进行调整
服务时间能配合我的作息，不用我迁就
服务时间能配合我的作息，不用我迁就
我对服务不满意，反映后很快能得到改进
我对服务不满意，反映后很快能得到改进
服务会照顾农村习惯，如口味、农忙时节
服务会照顾农村习惯，如口味、农忙时节
当健康变差时，服务等级能及时升级
当健康变差时，服务等级能及时升级

第三部分失能老人5A可及性评价（仅失能老人填写）填答说明：以下问题仅询问村里、政府或第三方机构提供的外部专业化养老服务，不包括子女、亲属的免费照料。请根据实际情况打分：1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合。

21.

维度一：可获得性（服务是否存在、供给是否充足）

请按照您的实际情况选择对应的符合程度

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
我听说过村里/乡镇有上门护理、辅具租借等服务
我听说过村里/乡镇有上门护理、辅具租借等服务
村里/乡镇有医护人员能上门做压疮护理、插胃管等专业照护
村里/乡镇有医护人员能上门做压疮护理、插胃管等专业照护
村里/乡镇有专人能提供上门喂饭、翻身、洗澡等生活照料服务
村里/乡镇有专人能提供上门喂饭、翻身、洗澡等生活照料服务
村里/乡镇有免费/补贴的轮椅、拐杖、护理床等照护辅具可借用
村里/乡镇有免费/补贴的轮椅、拐杖、护理床等照护辅具可借用
当子女临时有事时，有服务能短期接管照料
当子女临时有事时，有服务能短期接管照料
村里/乡镇有定期开展失能老人康复训练、健康指导
村里/乡镇有定期开展失能老人康复训练、健康指导

22.

维度二：可达性（服务获取是否便捷）

请按照您的实际情况选择对应的符合程度

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
从家到最近的卫生室、照护点步行/乘车在15分钟内
从家到最近的卫生室、照护点步行/乘车在15分钟内
往返照护点的交通费用不会给家庭带来负担
往返照护点的交通费用不会给家庭带来负担
村里道路平整，轮椅、拐杖能顺畅通行
村里道路平整，轮椅、拐杖能顺畅通行
一个电话就能联系到村医、护理员或村干部
一个电话就能联系到村医、护理员或村干部
申请养老补贴、照护服务的手续简单，不需要多次跑
申请养老补贴、照护服务的手续简单，不需要多次跑
不会用智能手机也能找到人帮忙申请服务
不会用智能手机也能找到人帮忙申请服务

23.

维度三：可负担性（服务费用是否承受得起）

请按照您的实际情况选择对应的符合程度

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
医保能报销部分医疗费用
医保能报销部分医疗费用
长护险能报销部分上门护理费用
长护险能报销部分上门护理费用
政府补贴（高龄、护理补贴）能覆盖部分照护费用
政府补贴（高龄、护理补贴）能覆盖部分照护费用
使用外部照护服务不会挤压家里吃饭、看病的基本开支
使用外部照护服务不会挤压家里吃饭、看病的基本开支
服务收费标准公开透明，无隐性收费或随意涨价
服务收费标准公开透明，无隐性收费或随意涨价

24.

维度三：可负担性（服务费用是否承受得起）

请按照您的实际情况选择对应的符合程度，长护险相关题目仅符合条件者填写

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
医保能报销部分医疗费用
医保能报销部分医疗费用
政府补贴（高龄、护理补贴）能覆盖部分照护费用
政府补贴（高龄、护理补贴）能覆盖部分照护费用
使用外部照护服务不会挤压家里吃饭、看病的基本开支
使用外部照护服务不会挤压家里吃饭、看病的基本开支
服务收费标准公开透明，无隐性收费或随意涨价
服务收费标准公开透明，无隐性收费或随意涨价

25.

维度四：可接受性（服务是否合意）

请按照您的实际情况选择对应的符合程度

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
护理员、村医说话客气，不嫌弃老人脏、麻烦
护理员、村医说话客气，不嫌弃老人脏、麻烦
护理员、村医会用本地话交流，能听懂老人需求
护理员、村医会用本地话交流，能听懂老人需求
接受外部照护服务不会觉得丢面子
接受外部照护服务不会觉得丢面子
服务人员会给老人留尊严，洗澡、换衣时会遮挡
服务人员会给老人留尊严，洗澡、换衣时会遮挡
我相信这些服务是真的为了帮老人，不是为赚钱
我相信这些服务是真的为了帮老人，不是为赚钱

26.

维度五：可适应性（服务是否灵活）

请按照您的实际情况选择对应的符合程度

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
我病情加重时，服务内容能跟着增加，比如多翻身、多喂药
我病情加重时，服务内容能跟着增加，比如多翻身、多喂药
服务时间能配合我的作息，不用我迁就服务方
服务时间能配合我的作息，不用我迁就服务方
我对服务不满意，反映后很快能得到改进
我对服务不满意，反映后很快能得到改进
服务会照顾农村习惯，比如饮食口味、农忙需求
服务会照顾农村习惯，比如饮食口味、农忙需求
当失能程度变化时，服务等级能及时调整
当失能程度变化时，服务等级能及时调整

27.

过去一年中，您是否实际使用过上述提到的外部养老服务

是

否

问卷星提供技术支持

	完全独立	有些困难	需要部分帮助	完全无法完成
进食
进食
洗澡
洗澡
穿衣
穿衣
如厕
如厕
走动
走动
上下床
上下床

	完全独立	有些困难	需要部分帮助	完全无法完成
独自外出到村外（赶集、去乡镇卫生院）
独自外出到村外（赶集、去乡镇卫生院）
自己购买生活物资（买菜、日用品）
自己购买生活物资（买菜、日用品）
自行按医嘱服药
自行按医嘱服药
打理简单财务：领取补贴、简单用钱算账
打理简单财务：领取补贴、简单用钱算账
使用通讯工具联系他人
使用通讯工具联系他人
自己做饭
自己做饭
做简单家务
做简单家务
使用智能手机基本操作
使用智能手机基本操作

现在是什么年份？答对得分，答错不得分（答对填1，答错填0）
现在是什么年份？答对得分，答错不得分（答对填1，答错填0）
咱们现在在哪个村子？答对得分，答错不得分（答对填1，答错填0）
咱们现在在哪个村子？答对得分，答错不得分（答对填1，答错填0）
重复复述 3 个词语：苹果、旗子、汽车，能否记住 2 个及以上（答对填1，答错填0）
重复复述 3 个词语：苹果、旗子、汽车，能否记住 2 个及以上（答对填1，答错填0）
简单计算：10‑3=？答对得分，答错不得分（答对填1，答错填0）
简单计算：10‑3=？答对得分，答错不得分（答对填1，答错填0）

	很不符合	比较不符合	一般	比较符合	完全符合
照料使照料者身心疲惫
照料使照料者身心疲惫
照料挤占照料者个人生活
照料挤占照料者个人生活
请人照料或购买药品、辅具的花费给家庭带来经济压力
请人照料或购买药品、辅具的花费给家庭带来经济压力

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
家里人很关心我的身体变化，会调整照料方式
家里人很关心我的身体变化，会调整照料方式
家里人能帮我申请养老补贴、解决照护难题
家里人能帮我申请养老补贴、解决照护难题
当照护压力增大时，家庭内部能协商调整分工
当照护压力增大时，家庭内部能协商调整分工
邻居经常来串门、聊天，关心我的情况
邻居经常来串门、聊天，关心我的情况
邻居会主动帮我买东西、干农活、临时照看
邻居会主动帮我买东西、干农活、临时照看
其他村民也会在我需要时伸出援手
其他村民也会在我需要时伸出援手
我认识村干部、村医，有事能方便找到他们
我认识村干部、村医，有事能方便找到他们
我信任村干部会公平分配养老补贴、照护名额
我信任村干部会公平分配养老补贴、照护名额
村医、村干部经常来看望我，询问我的需求
村医、村干部经常来看望我，询问我的需求
我相信政府提供的养老服务是真的为了帮我们老人
我相信政府提供的养老服务是真的为了帮我们老人
本村养老政策公开透明
本村养老政策公开透明