入户调查问卷

为提高公众参与程度，着力解决农民最关心、最直接、最现实的利益问题，采用入户调查问卷形式，入户调查填写调查问卷，填写比例为全村总户数的 20% 以上。入户对象是村委会干部、村民小组组长、村民代表、村民等。

基本信息

青海省 西宁市 上新庄镇 黑城村

一、家庭基本情况
（一）信息与人口
1.户主姓名:性别:年龄: 职业:*
*
2.学历
A. 未上过学
B. 小学
C. 初中
D. 高中
E. 中专
F. 大学
G. 硕士及以上
3.本户总人口:人，外出务工经商:人居家常住人口:人，其中务农:人*
（二）收入状况
4.家庭年收入:元*
*
5.家庭收入主要来源（最多选两项）:【最多选择2项】
A. 农林牧收入
B. 牲畜产品收入
C. 水产养殖收入
D. 自营工商业
E. 外地务农或务工收入
F. 公职 / 村干部收入
G. 土地 / 设备 / 房屋出租
H. 社会保障收入
I. 其他收入
*
6.其中人均每月基本生活费支出:
A. 500 元以下
B. 500~1000 元
C. 1000~3000 元
D. 3000 元以上
二、土地利用情况
（一）耕地
1.家庭承包耕地面积:亩，共块*
*
2.是否含基本农田:
A. 是
B. 否
C. 不清楚
*
3.是否承包耕地:
A. 是
B. 否
*
4.若是:流转方式（可多选）:【多选题】
A. 转让
B. 出租
C. 互换
D. 入股
E. 抵押
F. 其他
5.流转面积:亩，流转年，*
*
6.流转给
A. 本村村民
B. 外村村民
C. 村集体
D. 种养大户
E. 农业企业
F. 其他
7.转让费用:元 / 年 / 亩*
*
8.价格满意度:
A. 是
B. 否
*
9.流转前主要种养类型（可多选）【多选题】
A. 稻麦等粮食作物
B. 油菜蔬果等经济作物
C. 林果种植
D. 花卉苗木
E. 水产
（二）宅基地
13.宅基地面积:㎡，房屋建筑面积:元㎡，建筑层数:层*
*
14.住宅类型:
A. 独门独院
B. 联排住宅
C. 多层楼房
15.房屋修建年份:年*
*
16.房屋主要用途（多选）:【多选题】
A. 自住
B. 出租
C. 经营
D. 混用
E. 其他
17.家庭私家车数量:辆*
*
18.专用停车位 / 车库:
A. 是
B. 否
（三）林地、草地
19.承包林地面积:亩，共块，*
*
20.主要用途:
A. 用材林业
B. 林果产业
C. 其他
D. 无林地
21.承包草地面积:亩，共块*
三、居住意愿
*
1.未来五年是否计划新建住房:
A. 是
B. 否
*
2.新建住房选址意向:
A. 规划新村
B. 原地重建
C. 不确定
D. 其他
*
3.当前居住条件满意度:
A. 满意
B. 不满意
*
4.长期居住意向:
A. 留在本村
B. 迁出本村
*
5.改善居住条件前提下，是否愿意搬迁至社区 / 镇区:
A. 合理补助则愿意
B. 不愿意
*
6.置换新宅基地、退出原有宅基地意愿:
A. 愿意
B. 需补偿才愿意
C. 不愿意
*
7.可接受安置住房类型（多选）:【多选题】
A. 多层 / 高层公寓
B. 联排住宅
C. 独门独院
四、设施建设
（一）交通条件
*
1.入户道路是否为水泥 / 柏油硬化路面
是
否
*
2.本村公交班次出行是否方便:
A.是
B.否
*
3.住宅至农田道路通行是否方便:
A.是
B.否
（二）公用设施
*
4.目前幼儿就读或打算在哪儿:
A. 本村幼儿园
B. 邻村幼儿园
C. 乡镇幼儿园
D. 城区幼儿园
E. 随迁外地就读
F. 其他
*
5.目前小学就读或意向:
A. 村级教学点
B. 本村小学
C. 邻村小学
D. 乡镇中心小学
E. 城区小学
F. 随迁外地就读
G. 其他
*
6.目前中学就或读意向:
A. 乡镇中学
B. 城区中学
C. 随迁外地就读
D. 其他
*
7.您对现有就读环境满意:
A. 是
B. 否
*
8.不满意原因（多选）:【多选题】
A. 师资薄弱
B. 班级人数过多
C. 距离偏远
D. 交通费用高
E. 其他
*
9.日常就医地点:
A. 村卫生室
B. 乡镇卫生院分院
C. 乡镇中心卫生院
D. 城区医院
E. 其他
*
10.村卫生室就诊项目（多选）:【多选题】
A. 常见病诊疗
B. 急诊处置
C. 健康体检
D. 输液治疗
E. 其他
*
11.村卫生室就医环境满意吗:
A. 是
B. 否
*
13.您更喜欢哪种养老方式:
A.搬入敬老院;
B.集中居住在新村社区的老年房;
C.自己住在家里;
D.其他
*
14.如果在家里养老需要哪些服务项目（可多选）?【多选题】
A.餐饮;
B.医疗康复;
C.家政服务;
D.陪伴;
E.其他
*
15.你平时参与较多的文体生活是（可多选）?【多选题】
A.在家看电视、阅读;
B.和邻居打牌打麻将;
C.和邻居喝茶聊天;
D.去村公共文化室看电影、上网、
E.去参加广场文化活动（如广场跳舞等）;
F.去参加文艺兴趣小组或业余文艺团队（唱戏、
G.到村健身场地健身、打球;
H.其他
*
16.您是否知道本村有文化体育服务设施?
A.是;
B.否
*
17.你对本村文化体育服务设施的使用频率是?
A.每日;
B.2~3天;
C.每周;
D.每月;
E.几乎不去
*
18.如果不经常去主要原因是（可多选）?【多选题】
A.离家太远;
B.地方太小;
C.设施陈旧;
D.没有设施;
E.其他
*
19.如果本村未来完善文体设施，您认为应该把有限的钱花在哪些地方（可多选）?【多选题】
A.建设乒乓球室、篮球场、室内台球室等:
B.建设广场舞场地:
C.建设休闲散步道
D.增设棋牌室、文化活动室等:
E.组织更多集体文体活动;
F.放映更多电影:
G.其他
*
20.您平时购买日用品的主要途径是（可多选）?【多选题】
A.村内便民超市:
B.镇上商铺:
C.集贸市场;
D.市区商铺:
E.网购;
F.其他
*
21.您对目前使用的商业设施是否满意?
A.是;
B.否
（三）环境
*
23.您觉得本村环境整治中最需要解决的问题?（多选）先后顺序，如:【多选题】
A.拆除临时搭建的建筑
B.拆除危房
C.理顺杂乱无序的道路结构
D.增建道路、扩宽道路宽度
E.增建停车场
F.垃圾处理问题
G.污水集中处理
H.改善村民饮水问题
I.改善村庄绿化环境
*
24.您觉得本村的环境状况怎么样?
很好
一般
污染
严重污染
*
25.污染来源（可多选）:【多选题】
空气污染
水污染
生活垃圾污染
农业化肥污染
噪声污染
工厂污染
其他
五、人口流动与城镇化
*
1.您的家庭是否有外出务工人员?
A.有;
B.没有
*
2.外出务工每人每月平均收入是:
A.500元以下;
B.500~1000元;
C.1000~3000元;
D.3000~5000元;
E.5000元以上
*
3.外出务工主要工作地点.
A.本乡;
B.县城;
C.市区;
D.市域工业园区;
E.本省其他城市;
F.外省其他城市
*
4.外出务工回家频率
A.每日往返;
B.每周回一次家；
C.每月回一次家；
D.一季度回一次;
E.半年回一次;
F.过年才回家;
G.几年回一次;
H.不回
*
5..如果外出务工人员选择留在打工地继续发展，主要原因是什么?
A.生活条件更好，配套设施更齐全;
B.子女能得到更好教育;
C.工作机会多，工资高;
D.就业环境相对公平;
E.医疗水平高;
F.已经融入城市，身份得到认可;
G.工作已经取得一定成就,
H.其他
*
6.如果外出务工人员选择返乡，主要的原因是什么?
A.自然环境好（空气新鲜，有山有水）;
B.故土难离（对家乡和亲朋好友有感情）;
C.舍不得村里
D.希望回家照顾老人和孩子:
E.村里熟人多，好办事;
F.在大城市买不起房;
G.工作压力小，工作不忙;
H.在城市里每天上下班时间太长，城市里容易堵车;
I.其他
*
7.您是否愿意由农村户籍转为城镇户籍?
A.是;
B.否
*
8.若转为城镇户籍，您是否愿意有偿放弃宅基地?
A.是;
B.否
六、交通与出行需求
*
1.您日常生活到集镇的出行方式主要是（可多选）?【多选题】
A.步行;
B.自行车;
C.电动车;
D.摩托车;
E.小汽车;
F.公共交通
*
2.您多久去一趟集镇?
A.1~3天;
B.一周左右;
C.一月左右;
D.一年左右
*
3.去集镇最主要的三个目的:
A.不工作;
B.购物、娱乐;
C.进货送货;
D.走亲访友;
E.就医看病;
F.接送孩子上下学;
G.其他
*
4.您多久去一趟市区?
A.1~3天;
B.一周左右;
C.一月左右;
D.一年左右
*
5.去市区最主要的三个目的:
A.工作;
B.购物、娱乐;
C.进货送货;
D.走亲访友;
E.就医看病;
F.接送孩子上下学;
G.其他
*
6.您对现有通村公共交通是否满意?
A.是;
B.否
*
7.如不满意主要原因是（可多选）?【多选题】
A.线路安排不合理;
B.上班高峰期班次太少;
C.招呼站没有遮风挡雨的设施;
D.其他
七、村庄发展建议
*
1.您目前最关心的三个问题是:
A.家庭收入;
B.住房建设;
C.子女教育;
D.医疗医保;
E.水电路气房等基础设施;
F.村庄环境;
G.搞好农业;
H.其他
*
2.您认为近年村庄较好的领域（可多选）:【多选题】
A.经济发展;
B.教育设施;
C.医疗设施;
D.文化体育设施;
E.住房建设;
F.垃圾收集处理设施;
G.污水收集处理设施;
H.水电路气等基础设施;
I.村庄风貌和环境;
J.农田基础设施;
K.其他
*
3.您认为近年村庄较差的领域（可多选）:【多选题】
A.经济发展;
B.教育设施;
C.医疗设施;
D.文化体育设施;
E.住房建设;
F.垃圾收集处理设施;
G.污水收集处理设施;
H.水电路气等基础设施;
I.村庄风貌和环境;
J.农田基础设施;
K.其他
*
4.您觉得村中目前待完善的三项公共服务设施:
A.卫生所;
B.小学;
C.幼儿园;
D.养老院;
E.文化活动室、图书室;
F.商店;
G.活动健身广场;
H.祠堂;
I.戏台等娱乐设施;
J.其他
*
5.您觉得村中目前待完善的三项基础设施:
A.通行政村路;
B.通自然村路;
C.自来水;
D.电网改造;
E.户用燃气;
F.污水收集和处理设施;
G.垃圾收集设施;
H.垃圾处理设施;
I.网络通信设施;
J.其他
*
6.您觉得村中目前待完善的三项农业设施:
A.机耕道路;
B.农田水利;
C.农田电力;
D.农田网络通信;
E.农业技术服务机构;
F.农资销售点;
G.农机服务机构;
H.农田林网;
I.其他
*
7.您认为本村建设最重要三件事是:
A.增加投入和补贴;
B.改善农业生产条件;
C.提升公共服务设施;
D.基础设施建设;
E.发展特色经济;
F.其他
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