老年人综合健康状况调查问卷

*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3.
您的居住方式
独居
与配偶同住
与子女同住
养老机构
*
4.
是否患有慢性疾病
无
有
*
5.
您三餐是否规律
很规律
基本规律
不太规律
很不规律
*
6.
您每日蔬菜水果摄入情况
充足
一般
较少
很少
*
7.
近3个月食欲状况
正常
偶尔下降
经常下降
很差
*
8.
近半年体重变化
无变化
轻微下降
明显下降
大幅下降
*
9.
您每周运动次数
每天
3-5次
1-2次
几乎不运动
*
10.
您每次运动时长
30分钟以上
15-30分钟
15分钟以内
不运动
*
11.
您日常主要运动方式
散步
太极健身操
家务劳动
其他
*
12.
运动后身体感受
轻松
略累
明显疲劳
不适疼痛
*
13.
您每晚睡眠时长
6-8小时
5-6小时
4-5小时
4小时以下
*
14.
是否存在入睡困难
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
15.
夜间是否易醒早醒
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
16.
白天是否容易困倦
精神好
偶尔犯困
经常困倦
整日昏沉
*
17.
您日常心情状态
愉悦
平淡
偶尔低落
经常低落
*
18.
是否经常感到孤独
从不
偶尔
经常
总是
*
19.
是否容易焦虑烦躁
从不
偶尔
经常
总是
*
20.
是否愿意参与社交活动
很愿意
愿意
不太愿意
不愿
*
21.
您还有其他健康需求或建议吗
问卷星提供技术支持
举报