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老年人就医现状及服务需求调查问卷
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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3.
您的居住情况
与子女同住
与配偶同住
独居
其他
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4.
您是否有异地子女（子女在本市以外居住、工作）
是
否
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5.
您是否患有需要定期复诊的慢性疾病
是
否
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6.
您平均每月去医院的次数（包括但不限于看病、检查、取药等）
1次及以下
2-3次
4次及以上
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7.
您当前主要通过哪种方式预约挂号？
【多选题】
子女帮忙预约
自己使用智能手机APP/小程序
电话挂号
医院现场挂号
其他
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8.
您在使用挂号平台时，是否遇到困难？
完全不会使用
会基本操作，但经常遇到问题（如找不到入口、字体太小、流程复杂）
操作顺畅，无明显困难
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9.
您在就医过程中最担心/最困扰的问题是
【多选题】
记不住就医时间
挂号难，抢不到号
往返医院交通不便
到医院后找不到科室、检查地点
就医过程中无人陪同，遇到问题不知道向谁求助
忘记带病历、检查报告等资料
不清楚用药剂量和服用时间
其他
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10.
你了解老年医学科
了解
不清楚，听说过
从未听过
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11.
如有人存在高血压、冠心病、糖尿病、脑梗等两种疾病以上科室，你认为他应该去挂哪个科的号？
心血管内科
神经内科
内分泌科
老年医学科
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12.
您是否需要提供志陪诊服务（如短途接送、院内导诊、协助沟通等）
非常需要
偶尔需要
不需要
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13.
您是否需要异地子女远程协助您预约挂号、查看复诊记录
非常需要
偶尔需要
不需要
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14.
您对适老化就医平台的操作界面有哪些期望
【多选题】
字体更大
操作步骤更简单
支持语音输入/语音导航
清晰的图文指引
其他
15.
除上述提到的相关服务外，您在就诊过程中还需要哪些其他帮助（可选择性填写）
评价对象得分
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