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维持性血液透析患者自我管理行为现状及影响因素分析
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尊敬的患者：
您好! 本次调查旨在分析维持性血液透析患者自我管理行为现状及影响因素，问卷匿名且仅用于学术研究，数据将严格保密。请您根据自身实际情况勾选对应选项，感谢您的支持与配合！
第一部分 一般资料调查表
*
1.
性别:
男
女
*
2.
年龄:
<40岁
40-49岁
50-59岁
60-69岁
≥70岁
*
3.
文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
4.
婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.
职业状况:
在职
退休
无业/失业
其他
*
6.
家庭月收入:
<3000元
3000-5000元
5001-8000元
>8000元
*
7.
医保类型:
城镇职工医保
城乡居民医保
公费医疗
商业保险
其他
*
8.
透析龄:
<1年
1-3年
3-5年
>5年
*
9.
每两周透析次数:
≤4次
5次
≥6次
*
10.
有无并发症及其名称（可多选）:
【多选题】
肾性高血压
水中毒
肾性贫血
电解质紊乱
心血管病变
呼吸系统症状
胃肠道症状
肾性骨病
*
11.
主要照顾者:
配偶
子女
父母
亲戚
护工
自己
第二部分 慢性病自我效能量表（CDSES）
请您根据最近的情况，选择对应的数字以显示你有多大的信心去进行以下事务。每条目1分～10分,其中1分表示“毫无信心”,10分表示“完全有信心”。
*
12.
您有多大信心，疾病带来的疲倦不影响你想做的事情
完全没有信心
绝对有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
13.
您有多大信心，疾病带来的身体不适不影响您想做的事
完全没有信心
绝对有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
14.
您有多大信心，疾病带来的情绪压力不会影响您的日常生活。
完全没有信心
绝对有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
15.
您有多大信心，疾病带来的任何症状或健康问题不妨碍您去做想做的事情
完全没有信心
绝对有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
16.
您有多大信心，您可以做不同的事情和活动以控制病情从而减少去看医生的需求。
完全没有信心
绝对有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
17.
您有多大信心，您可以做服药以外的事情以减少疾病对日常生活的影响。
完全没有信心
绝对有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
第三部分 血液透析患者自我管理行为量表
本量表用于评估您在血液透析期间的自我管理行为情况，请您根据最近三个月的情况，选择适当的选项。
*
18.
当血液化验的结果不理想时，我会寻找出现问题的原因
从不
偶尔
经常
总是
*
19.
我会针对导致化验结果不理想的原因加以改进
从不
偶尔
经常
总是
*
20.
即使是在外饮食就餐，我就会可以按照饮食原则选择合适的食物(低钠,低钾，低磷）
从不
偶尔
经常
总是
*
21.
我会特意选择含钾量较低的蔬菜、水果食用
从不
偶尔
经常
总是
*
22.
我能完成血管通路(内瘘或导管)的自我护理
从不
偶尔
经常
总是
*
23.
当我对于自身疾病有疑问时,会求助他人(医护人员、家人、朋友或 其他病友)
从不
偶尔
经常
总是
*
24.
当我出现不舒适的症状时,会思考是什么原因及症状是何时发生的
从不
偶尔
经常
总是
*
25.
我会按照医护人员的指导降钾降磷烹调技巧进行食物准备
从不
偶尔
经常
总是
*
26.
我会在透析前主动清洁穿刺部位内痿侧肢体
从不
偶尔
经常
总是
*
27.
我会严格控制液体摄入,使每天体重增加不超过1公斤
从不
偶尔
经常
总是
*
28.
我会与护士的核对透析机上的超滤量、血流速度和温度等是否正确
从不
偶尔
经常
总是
*
29.
当我食用含磷较多的食物时,会酌情增加降磷的药物
从不
偶尔
经常
总是
*
30.
当我对于疾病有疑问时,会从书籍、电视或网络中寻找相关的信息
从不
偶尔
经常
总是
*
31.
透析前,如果有必要,我会与医护人员探讨透析机上我所期望的血流、 速度和温度设定值
从不
偶尔
经常
总是
*
32.
透析时,我会与医护人员一起商量决定穿刺部位
从不
偶尔
经常
总是
*
33.
当我口渴想喝水时,我仍会想办法控制水份的摄入量
从不
偶尔
经常
总是
*
34.
我能自在地与医护人员诉说我心理上的困扰
从不
偶尔
经常
总是
*
35.
我会借助一些活动来减少透析所带来的心理困扰
从不
偶尔
经常
总是
*
36.
透析前,我会主动告诉医生我想要透多少供医生参考
从不
偶尔
经常
总是
*
37.
我会寻求他人的帮助,减少透析所带来的情绪问题
从不
偶尔
经常
总是
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