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2025年秋季学期学生心理健康状况调查问卷（明月校区）
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各位家长朋友们好！根据《南宁市教育局关于做好2025年秋季学期开学心理健康教育工作的通知》文件要求，现开展2025年秋季学期学生心理健康状况排查，请家长们根据孩子自身实际情况填写。感谢您的支持！
*
1.
您孩子所在年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
*
2.
您孩子所在的班级
一（1）班
一（2）班
一（3）班
一（4）班
一（5）班
一（6）班
*
3.
您孩子所在的班级
二（1）班
二（2）班
二（3）班
二（4）班
二（5）班
二（6）班
*
4.
您孩子所在的班级
三（1）班
三（2）班
三（3）班
三（4）班
*
5.
您孩子所在的班级
四（1）班
四（2）班
*
6.
学生姓名
*
7.
学生学号（1、2、3……）
*
8.
学生性别
男
女
*
9.
学生紧急情况联系人
*
10.
学生紧急情况联系人电话
*
11.
是否留守学生？
是
否
*
12.
是否家庭不完整？
是
否
*
13.
您的孩子目前的心理健康状况如何？
健康
疑似出现心理问题
被医院确诊心理问题
*
14.
您认为您的孩子目前出现了什么心理问题？
【多选题】
家庭发生重大变故
无故性格突变
有自杀倾向或行为（自杀想法或计划或自杀未遂史）
因学习问题导致压力过大出现心理或行为异常
因个人感情受挫后出现心理或行为异常
性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持
有严重自伤行为
有严重暴力行为
曾被校园欺凌
遭遇家庭暴力
*
15.
请您具体描述孩子目前的心理情况
*
16.
您的孩子被医院确诊为什么心理问题？
抑郁症
焦虑症
强迫症
神经衰弱
恐怖症
精神病性障碍
人格障碍
反应性精神障碍
心理生理障碍
其他精神疾病
*
17.
请上传确诊病例报告
点击上传
18.
是否确有需要重点关注孩子的心理健康，并提供心理援助？
需要
不需要
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2025年秋季学期学生心理健康状况调查问卷（明月校区）
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