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住院患者营养素养调查
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您好!这是一项关于营养素养的调查问卷，请按照实际情况填写以下问题，所有资料仅供研究使用，绝对保密，感谢您的参与！
一、基本资料
1.住院号:
*
*
2.性别:
男
女
3.年龄:
岁
*
*
4.职业:
农民
工人
企事业单位
离退休
无业或其他
*
5.经济状况:
月收入<支出
每月收支基本平衡
月收入>支出
*
6.婚否:
已婚
未婚
离异或丧偶
*
7.文化程度:
小学及以下
中学
大专
本科及以上
*
8.居住地:
农村
城市
*
9.居住情况:
独居
仅和配偶一起
和其他家人一起
和配偶及其他家人一起
*
10.身体锻炼频率:
几乎不锻炼
≤1次/每周
每周2-3次
≥4次/每周
二、营养素养问卷:请根据您的实际情况，在相应选项上打√，每题限选1项
*
1.营养是健康的重要物质基础
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
2.合理的饮食营养是预防和控制糖尿病、高血压等慢性病的重要措施
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
3.每天主动饮用足量的白开水对健康很重要
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
4.保持饮食量与体力活动平衡是科学的减肥方法
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
5.高脂肪或者加工肉制品可增加慢性病发病风险
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
6.与油煎炸、烧烤相比，蒸和煮是更健康的烹饪方式
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
7.精白米面中维生素丢失严重
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
8.我具有良好的阅读理解能力
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
9.我能轻松理解各种媒体传递的营养信息
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
10.我能很好地理解中国居民膳食指南和膳食宝塔内容
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
11.我能很好地理解营养专家的共识
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
12.我能轻松读懂食品包装上的营养信息( 如能量及蛋白质、钠等营养素含量)
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
13.遇到营养问题时，我能从朋友、家人等处获得信息和建议
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
14.我知道在哪里能找到健康饮食的信息
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
15.我经常阅读微信、微博等新媒体传送的营养饮食信息，或收看营养养生类节目
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
16.我能轻松通过互联网快速检索到营养与饮食的信息
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
17.我交有懂营养与饮食的专家朋友
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
18.我每天都会吃早餐
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
19.我每天都会吃水果
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
20.我经常选择杂粮替代精白米面
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
21.我每天坚持饮用奶或奶制品
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
22.我很少选择或制作高盐食物
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
23.我能轻松掌握家庭中常见食物的大概重量
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
24.我会购买或制作适量的食物，避免食物浪费
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
25.我每天会有意识进行多样化搭配食物
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
26.生活中我经常根据营养标签购买健康食品
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
27.在外就餐时，我会考虑营养因素对食物进行选择
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
28.我不会随意食用保健品和营养品
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
29.我经常和家人或朋友分享从各种渠道获得的营养信息
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
30.我具有良好的交流沟通能力
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
31.我经常和家人或朋友讨论健康饮食
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
32.我能接受家人或朋友言之有理的营养健康观念
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
33.如果家人或朋友超重且喜欢高脂食物，我会鼓励他们改变饮食习惯
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
34.我可以轻松地拒绝家人或朋友推荐的不健康食物
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
35.生活在步行 15 分钟购买不到新鲜食物的环境中，我能克服困难坚持购买新鲜食物
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
36.生活在高盐、高糖、高脂、油炸、烧烤等不健康饮食环境中，我能抵制诱惑选择健康饮食
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
37.我能根据正确的营养信息帮助家人和朋友制定合理的饮食方案
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
38.我能轻松判断个人日常饮食是否科学合理
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
39.我能轻松判断新媒体传播的营养信息是否科学合理
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
40.我能轻松判断饮食和运动是否达到平衡状态
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
41.我能对健康体重需要的饮食量做出合理的评估
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
42.面对琳琅满目的食品，我能根据其营养价值与人体健康状况作出正确的判断
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
*
43.遇到保健品推销，我能根据自己身体状况作出正确的判断
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
三、主动健康行为:请根据您的实际情况，在相应选项上打√，每题限选1项
*
1.我每周进行规律体育锻炼
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
2.我会根据自身情况选择合适的运动方式
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
3.我坚持每日或每周固定时长的身体活动
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
4.我主动增加日常活动量（如步行、爬楼梯）
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
5.我运动时关注自身身体感受，避免过度运动
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
6.我主动学习健康饮食相关知识
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
7.我日常饮食注重荤素、粗细搭配
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
8.我控制高油、高盐、高糖食物摄入
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
9.我规律三餐，不暴饮暴食、不节食
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
10.我主动饮水，保证每日充足饮水量
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
11.我能主动觉察自身负面情绪
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
12.我会采用合理方式调节焦虑、烦躁等情绪
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
13.我主动保持积极乐观的心态
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
14.我遇到压力时会主动寻求缓解方法
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
15.我注重日常心理放松与自我调适
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
16.我保持规律作息，保证充足睡眠
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
17.我主动远离熬夜、久坐等不良习惯
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
18.我合理规划工作与休息时间
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
19.我主动戒除吸烟、过量饮酒等危害行为
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
20.我主动关注自身身体健康状况
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
21.我定期进行体检，监测健康指标
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
22.我主动学习健康知识，提升健康素养
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
23.我主动规避生活中的健康风险
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
24.我愿意为维护自身健康付出持续努力
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
四、生活质量:请根据您的实际情况,在相应选项上打√,每题限选1项
*
1.总体而言,您如何评价在过去 4 周内您的健康状态?
很差
稍差
一般
好
极好
*
2. 在过去 4 周内,身体健康问题限制您日常体力活动(如 走路或爬楼梯)的程度?
不能做
受限较多
有时受限
很少受限
不受限制
*
3. 在过去 4 周内,身体健康问题给您完成日常工作带来多少困难?
不能做
较多困难
有一些困难
很少困难
一点困难都没有
*
4. 您在过去 4 周内身体疼痛的程度?
非常严重
严重
中度
非常轻微
无任何疼痛
*
5. 在过去 4 周内,您精力如何?
没有
较少
一般
较好
非常好
*
6. 在过去 4 周内,身体健康或情绪问题对您与家人、朋友的正常社交活动有多少限制?
不能做
较多
有些
很少
没有
*
7. 在过去 4 周内,您被情绪问题(如焦虑,抑郁或烦躁)困扰的程度?
非常严重
严重
中度
非常轻微
无任何困扰
*
8. 在过去 4 周内,身体或情绪问题妨碍您进行工作、学习或其他日常活动的程度?
不能做
较多
有些
很少
没有
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