透析相关生存质量评估量表KDQOL-36TM

这项调查包括关于您健康和生活的问题，请仔细阅读每一条，根据您的实际感觉，选择最符合您内心答案的选项。(单选)
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1.
您的姓名是：
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2.
整体来说，您的健康状况是
非常健康
很健康
健康
较差
很差
您现在的健康状况有没有限制您进行下列的日常活动?(第3-4题) 
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3.
较温和的活动，如搬桌子，吸尘，打保龄球或高尔夫球
有，很受限制
有，比较少限制
没有，完全不受限制
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4.
上多层楼梯
有，很受限制
有，比较少限制
没有，完全不受限制
在过去四星期，你是否因为健康问题而在工作和日常活动时发生以下情况?(第5-6题)      
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5.
不能完成预定的工作?
是
否
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6.
某些性质的工作或活动受限制?
是
否
在过去的四个星期，您是否因为情绪问题(例如感到抑郁或焦虑)而在工作或其他日常活动时出现下列情况?(第7-8题)      
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7.
不能完成预定的工作?
是
否
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8.
不能像往常一样谨慎的工作或从事其他活动?
是
否
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9.
在过去四星期，您身体的痛楚是否妨碍您的日常工作(包括公职和家务)?
毫无妨碍
少许
一般
颇大
极大
以下的问题关于您在过去四星期的感觉。请在下列问题，选出你感觉最接近的答案。
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10.
在过去的四个星期，您有多少时间：  
所有时间大部分时间相当多时间部分时间偶尔从来没有
感到平静
感到平静
感到精力充沛
感到精力充沛
感到意志消沉和忧愁
感到意志消沉和忧愁
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11.
在过去四星期，有多少时间健康或情绪问题影响您的社交活动(如拜访朋友、亲戚等)?
所有时间
大部分时间
相当多时间
部分时间
从来没有
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12.
关于肾脏的描述，下面的描述反应您真实感受的正确程度。
非常正确基本正确不清楚不正确非常不正确
我的肾脏病对我的生活造成很大的影响
我的肾脏病对我的生活造成很大的影响
我花费了太多时间来应付我的肾脏病
我花费了太多时间来应付我的肾脏病
对付我的肾脏病时我感到很沮丧 
对付我的肾脏病时我感到很沮丧 
我觉得自己是家庭的负担 
我觉得自己是家庭的负担 
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13.
在过去四星期，下列肾脏病相关的症状在多大程度上困扰你？   
完全没困扰有一些困扰比较困扰非常困扰极其困扰
肌肉酸痛
肌肉酸痛
胸痛
胸痛
痉挛
痉挛
皮肤瘙痒
皮肤瘙痒
皮肤干燥
皮肤干燥
气短
气短
晕眩或头晕
晕眩或头晕
纳差
纳差
筋疲力尽感
筋疲力尽感
手或足麻木
手或足麻木
恶心反胃
恶心反胃
您插入导管的血管部位
您插入导管的血管部位
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14.
下列肾脏病造成的影响在多大程度上困扰你?
完全没困扰有一些困扰比较困扰非常困扰极其困扰
限制水的摄入量
限制水的摄入量
饮食限制
饮食限制
室内工作或活动的能力
室内工作或活动的能力
外出旅行
外出旅行
依赖医生或其他医务人员
依赖医生或其他医务人员
肾脏病带来的紧张或担心
肾脏病带来的紧张或担心
性生活
性生活
自己的外观
自己的外观
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