2025年 11月护理文书书写质量查检表

说明：1.每周5份病历（抢救病历、死亡病历必查）其中每周2份方升梅负责，杜秦玲3份；2.查检总条目数为25条；3.查检指标达标率≥90%。
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质控组织级别
三级质控
二级质控
一级质控
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受检科室：
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查检日期：
质控员：
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查检患者信息
床号
床号
姓名
姓名
总要求
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1.应用医学术语、中医术语、体现中医特色，语言表达恰当
是
否
其他
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2.护理文书书写应及时、准确、客观、真实
是
否
其他
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3.字迹清楚，按规范修改，无刮、涂、擦
是
否
其他
体温单
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4.入院、出院、转入、手术（分娩）、死亡、体重、入院方式、出入量、引流量等内容无缺漏
是
否
其他
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5.T、P、R、BP、大小便记录无缺漏
是
否
其他
*
6.药物或物理降温后体现在体温单上
是
否
其他
入、出院评估单
*
7.首次评估表在当班内完成
是
否
其他
*
8.评估内容真实、准确，无漏项
是
否
其他
*
9.辨证施护内容与病情、阳性体征等相符，体现个性化
是
否
其他
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10.记录内容无前后矛盾
是
否
其他
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11.入院风险（压疮、跌倒、血栓等）评估为高危者，勾选相应的预防措施，并建立护理计划
是
否
其他
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12.出院评估记录体现疾病专科指导、养生调护
是
否
其他
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13.出院评估记录完整
是
否
其他
护理记录
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14.护理记录反映病情动态变化、处理措施和效果
是
否
其他
*
15.病情变化内容记录及时、客观、准确，体现连续性
是
否
其他
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16.护理记录：护理措施恰当、可行
是
否
其他
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17.医嘱的观察内容护理记录有体现
是
否
其他
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18.病情变化、转科、手术有护理记录
是
否
其他
*
19.压疮、跌倒、血栓等高风险患者有预防措施记录
［记录在风险评估单上］
是
否
其他
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20.特殊用药及治疗、特殊检查后有观察要点和护理措施记录
是
否
其他
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21.特殊侵入性技术有护理观察记录（如介入、留置深静脉导管等）
是
否
其他
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22.突发事件正确书写护理记录（意外事件、走失、跌倒等）
是
否
其他
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23.同一时间点的护理记录内容与体温单、入出院评估单、转科交接单等护理文书一致
是
否
其他
*
24.护理记录与医疗文件记录相符（如抢救记录、死亡记录、日常病情记录等）

是
否
其他
医嘱单
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25.皮试结果记录及时、准确

是
否
其他
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查检出问题总数
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护理文书书写质量标达率（总条目数25条）
查检分子数（结果为“是”条目数）
查检分子数（结果为“是”条目数）
查检分母数（查检总条目数-其他条目数））
查检分母数（查检总条目数-其他条目数））
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