中山市弘科未来学校
新生入学健康状况调查问卷

新生家长:您好!
       为了贯彻《中山市中小学生安全保护条例》，健全学校各项卫生与健康监督，预防学生因疾病隐患引起的意外事故，我校每年都对新入学的学生和插班生进行健康状况调查，希望家长给予配合完成问卷填报。
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1.
学生姓名
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2.
性别
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3.
出生日期
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4.
就读年级
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5.
家长或监护人姓名
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6.
联系电话
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7.
是否有家族遗传病史
是
否
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8.
是否有心脏病
是
否
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9.
是否有肝病（乙肝、甲肝、丙肝等）
是
否
*
10.
是否有肾病
是
否
*
11.
是否有哮喘
是
否
*
12.
是否有癫痫
是
否
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13.
是否有血液系统疾病
是
否
*
14.
是否有残疾
是
否
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15.
是否有其他疾病
是
否
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16.
既往严重外伤史是否留有后遗症
是
否
*
17.
既往手术史
是
否
*
18.
是否有过敏史（包括：药物、食物、花粉等过敏）
是
否
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19.
是否有心理异常（包括抑郁、多疑、焦虑、交往困难、躯体化症状等）
是
否
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20.
是否能正常参加体育课体能锻炼的课程
能
不能
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21.
是否能参加竞技类剧烈体育运动（如运动会、体育各项赛事）
能
不能
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22.
体质情况
良好
较弱
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23.
是否已接种水痘疫苗？接种过多少针次？【多选题】
是(已接种两针次水痘疫苗)
是(已接种一针次水痘疫苗)
曾经患过水痘
否(从未接种过水痘疫苗)
备注:
1、以上信息均为学生实际情况，请家长如实填写。
2、此项调查不纳入中(高)考档案，只供学校做好医务监督，做到学校、家长心中有数，最大限度避免意外事故发生。
3、我校对调查结果严格保密，保护学生个人隐私，请家长放心。
4、如有填报重大疾病，请入学前将医学诊断证明和相关的近期检查报告复印件交给学校医务室。
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