追寻长征根脉,赓续铁军荣光
——纪念红军长征胜利90周年
主题研学活动

*
1.
学生姓名
*
2.
年龄
*
3.
性别
*
4.
民族
*
5.
家庭住址
*
6.
学校年级
*
7.
身份证号码
*
8.
个人获得荣誉
学校、区级、市级等官方荣誉,有则写明荣誉名称与获得时间,无任何荣誉请填写无
*
9.
学生个人评价
内容需包含学生性格特点、自主生活自理能力等
*
10.
监护人姓名
*
11.
监护人电话
*
12.
备用紧急电话
*
13.

基建工程兵后代佐证材料

可提供转业军人证明书、退出现役证等身份佐证材料

点击上传
*
14.

健康自律声明

监护人刻意隐瞒病史,活动途中一经发现,立刻安排家长接回,相关产生费用由家长自行承担

我声明没有
患有心脏病、哮喘、癫痫、严重心肺疾病、重度贫血、高血压等,不适合长途奔波、户外徒步的慢性疾病。
患有心脏病、哮喘、癫痫、严重心肺疾病、重度贫血、高血压等,不适合长途奔波、户外徒步的慢性疾病。
有重度抑郁症、躁郁症、情绪极易失控、重度自闭等无法适应集体群居生活的心理类问题。
有重度抑郁症、躁郁症、情绪极易失控、重度自闭等无法适应集体群居生活的心理类问题。
近半年内有大型手术、骨折、骨伤未完全痊愈,行动不便,无法独立走完全部研学路线。
近半年内有大型手术、骨折、骨伤未完全痊愈,行动不便,无法独立走完全部研学路线。
日常需要持续特殊医疗监护、随身携带急救设备,异地无法保障配套医疗条件。
日常需要持续特殊医疗监护、随身携带急救设备,异地无法保障配套医疗条件。
其他不适宜长途研学的疾病或情况。
其他不适宜长途研学的疾病或情况。
问卷星提供技术支持
举报