试戴问卷

*
1.
姓名：
*
2.
好不好摘
好摘
不好摘
*
3.
镜片佩戴时长
＜3小时
3-6小时
6-8小时
＞8小时
*
4.
镜片佩戴＜8小时原因
清晰度问题
3h之后出现的眼干，无法忍受，必须停止佩戴；
花纹遮挡视线太严重了，必须停止佩戴；

舒适度问题
佩戴3h之后开始出现异物感严重的情况，必须停止佩戴；
佩戴3h之后开始出现严重的红血丝，必须停止佩戴；
佩戴3h之后开始出现眼干，忍受不了，必须停止佩戴；
个人原因
*
5.
不能够长时间佩戴原因（小于3小时）
个人原因
镜片不舒适
镜片不清晰
*
6.

镜片初戴清晰度

不清晰
非常模糊，不能坚持佩戴
一般清晰
轻度模糊，或者偶尔模糊
非常清晰
*
7.
初戴一般清晰情况，你觉得是哪方面的原因？【多选题】
光度不准
看远处不清晰
花纹遮挡
感觉一直能看到花纹
滑片导致的花纹遮挡
眨眼的时候发生遮挡，很快就消失
视野变暗
戴上之后很明显变暗，或者一只戴一只不戴时对比明显
视线模糊、重影
看近处也看不清楚
其他
请填写你认为的不清晰的原因
*
8.
初戴不清晰情况，你觉得是哪方面的原因？【多选题】
光度不准
花纹遮挡
一直有花纹遮挡，与眨眼无关。
滑片导致的花纹遮挡
眨眼瞬间花纹遮挡，镜片移动大导致花纹遮挡。
视野变暗
视线模糊、重影
其他
请填写你认为的不清晰的原因
*
9.
镜片初戴舒适度感受（不包含清晰度和滑片的问题）
不舒适
无法进行长时间佩戴
一般舒适
轻微不适或虽有不适但可以长时间佩戴
舒适
无任何不适感
*
10.
镜片初戴舒适度感受（不包含清晰度和滑片的问题）
不舒适
一般舒适
舒适
*
11.
初戴轻微不适原因【多选题】
异物感、镜片感、边缘感
能感觉到镜片，或者能感觉到镜片的某个位置，勉强可以接受
轻微磨眼
眨眼或者重新清洗后缓解或者感受不到
眼刺激、眼酸
初戴的轻微眼刺激或者眼酸，在眨眼后能缓解，很快消失；

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12.

初戴镜片不舒适原因

异物感、镜片感、边缘感
无法忍受长时间佩戴
磨眼
感受非常明显，或者根本睁不开眼，导致大量流眼泪；
清洗后重新佩戴，仍有同样感受
眼刺激、眼酸
眨眼后不能缓解、大量流眼泪，无法继续佩戴
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