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留守儿童同辈支持调查问卷[复制]
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我是来自W社会工作服务中心的社会工作者，这是一份关于农村留守儿童同辈支持情况的问卷调查。本次调查采取完全保密原则，所有数据仅用于整体统计分析，不会单独泄露你的个人信息，不会对你的学习和生活造成任何影响。填写过程中若有疑问，可随时咨询现场社工。感谢你的认真填写与真诚配合！
一、基本信息
*
1.
你的年龄
*
2.
你的性别
男
女
*
3.
你的民族
二、家庭基本情况
*
4.
父母双方都在外地吗
一方在外
双方都在外
5.
如果是一方在外，外出的是
【多选题】
父亲
母亲
*
6.
在外地的父母大概多久回来一次
三个月到半年
半年到一年
一年及以上
*
7.
你多久和父母联系一次
有时间就会联系
平均一周一次
平均一月一次
平均半年一次
*
8.
平时主要由谁照顾你
父亲
母亲
爷爷奶奶或外公外婆
其他亲戚
*
9.
你和父母的聊天内容包括
【多选题】
日常生活
学习成绩
人际关系
其他
三、同辈人际交往情况
*
10.
你觉得自己有几个要好的朋友
1个也没有
1—2个
3—5个
6个及以上
*
11.
你平时和好朋友在一起玩的时间多吗
平均每周3-5天
平均每周1-2天
平均每周少于1天
*
12.
你愿意主动去认识新朋友吗
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
不愿意
*
13.
你遇到过哪些同辈交往困境
【多选题】
不知道怎么缓和与朋友的矛盾
与朋友之间缺乏信任
有时感觉自己被孤立
有时朋友突然不和我说话或玩了
感觉缺少知心朋友
有时不知道怎么安慰或帮助他人
其他
*
14.
你掌握的同辈交往技巧或维持同辈关系的技巧有哪些
【多选题】
真诚对待身边的朋友
善于倾听
经常帮助朋友
有矛盾当面说清楚
相互信任
其他
*
15.
你如果跟你的同辈发生了矛盾，你会怎么办
【多选题】
告诉老师或家长
寻求其他朋友的帮忙
不与其再往来
主动沟通和解
其他
四、同辈学业支持情况 下面每句话描述你和朋友相处时可能遇到的情况。请在最符合你实际情况的选项上选择，每题只选一个。选项对应：非常符合=4分，比较符合=3分，不太符合=2分，非常不符合=1分
*
16.
请对以下描述符合你的情况程度进行选择
非常符合
比较符合
不太符合
非常不符合
朋友会主动提醒我认真听课、按时完成作业
朋友会主动提醒我认真听课、按时完成作业
朋友成绩进步时会鼓励我，带动我认真学习
朋友成绩进步时会鼓励我，带动我认真学习
我能从朋友身上学到良好的学习习惯和方法
我能从朋友身上学到良好的学习习惯和方法
我学习上遇到不会的题目，有朋友会帮我
我学习上遇到不会的题目，有朋友会帮我
我不知道的事情（作业要求、活动安排），有朋友会告诉我
我不知道的事情（作业要求、活动安排），有朋友会告诉我
五、同辈情感支持情况 下面每句话描述你和朋友相处时可能遇到的情况。请在最符合你实际情况的选项上选择，每题只选一个。选项对应：非常符合=4分，比较符合=3分，不太符合=2分，非常不符合=1分
*
17.
请对以下描述符合你的情况程度进行选择
非常符合
比较符合
不太符合
非常不符合
我难过想找人倾诉的时候，有朋友会安慰关心我
我难过想找人倾诉的时候，有朋友会安慰关心我
朋友会夸我、肯定我
朋友会夸我、肯定我
就算我做得不够好，朋友也不会笑话我
就算我做得不够好，朋友也不会笑话我
和朋友们在一起，我觉得自己是被大家接纳的
和朋友们在一起，我觉得自己是被大家接纳的
总的来说，我觉得自己有很多可以依靠的朋友
总的来说，我觉得自己有很多可以依靠的朋友
六、同辈支持总体评价
*
18.
你认为朋友之间在生活和学习上互相帮助、互相支持重要吗
非常重要
有点重要
不太重要
完全不重要
*
19.
如果村里或学校组织一个“同辈互助小组”，让大家一起做游戏、聊天、互相帮助，你愿意参加吗
非常愿意
比较愿意
不太愿意
不愿意
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