龙泉街道社区养老服务需求调查问卷

填写说明:问卷面向辖区常住老年人，匿名填写，数据仅用于项目养老服务规划;可由家属 / 社工协助代填。
一、基础信息
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1.您的姓名:
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2.您的联系电话:
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3.您的年龄:
A 60-69岁
B 70-79岁
C 80-89岁
D 90岁及以上
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4.居住情况:
A 独居
B 夫妻同住
C 与子女同住
D 住养老机构
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5.身体自理状况:
A 能力完好（日常起居全都自己做，不用人帮忙）
B 轻度受损（少量琐事偶尔需要搭把手）
C 中度受损（不少日常活计需要旁人协助）
D 重度受损（多数行动离不开专人照料）
E 完全丧失（吃喝起居全程专人看护）
二、日常生活服务需求
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1.助餐服务（上门送餐 / 站点就餐）
A 不需要
B 偶尔需要
C 经常需要
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2.代办服务（代缴水电、代购药品生活用品）
A 不需要
B 偶尔需要
C 经常需要
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3.家里适老化改造（扶手、防滑、照明改造）
A 不需要
B 偶尔需要
C 经常需要
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4.居家便民服务（居家保洁、家电维修、老年辅助器具租借）
A 不需要
B 偶尔需要
C 经常需要
三、健康医疗服务需求
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1.免费测血压、血糖、常态化健康体检
A 不需要
B 偶尔需要
C 经常需要
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2.家庭医生上门巡诊、慢病用药指导
A 不需要
B 偶尔需要
C 经常需要
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3.康复理疗、术后居家康复指导
A 不需要
B 偶尔需要
C 经常需要
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4.心理疏导、情绪慰藉服务
A 不需要
B 偶尔需要
C 经常需要
四、文体社交服务需求
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1.银龄学堂（智能手机、书画、健康科普课堂）
A 不需要
B 偶尔需要
C 经常需要
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2.棋牌、文艺汇演、节日老年文化活动
A 不需要
B 偶尔需要
C 经常需要
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3.邻里互助结伴、户外短途休闲活动
A 不需要
B 偶尔需要
C 经常需要
五、志愿服务 & 时间银行
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1、是否愿意成为养老志愿者（邻里帮扶、上门陪护）
A 愿意
B 观望
C 不愿意
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2.时间银行积分兑换偏好（可多选）【多选题】
A 生活用品
B 免费养老服务
C 合作商家优惠
D 体检券
六、开放性问题
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1.对社区为老服务综合体/社区为老服务站/小区为老服务点的优化建议
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2.您所在区域内认可的养老服务机构名称:
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