老年人健康调查问卷

尊敬的长辈：
您好！为更好地开展社区老年健康服务，现开展本次问卷调查，问卷内容仅作工作参考，信息严格保密，请根据自身真实情况填写，感谢您的配合！
一、基本信息
*
1.
1. 您的年龄
60～65岁
66～70岁
71～75岁
76岁及以上
*
2.
2. 您的性别
男
女
*
3.
3. 居住情况
独自居住
与老伴同住
和子女/孙辈同住
*
4.
4. 文化程度
未上过学
小学
初中
高中及以上
二、身体健康情况
*
5.
1. 您是否患有慢性疾病（可多选）【多选题】
无
高血压
糖尿病
高血脂
骨关节疼痛
心脑血管疾病
肠胃病
其他
*
6.
2. 日常经常出现的不适（可多选）【多选题】
肩颈酸痛
腰腿无力疼痛
头晕耳鸣
手脚麻木发凉
胸闷心慌
无明显不适
*
7.
3. 睡眠状况
睡眠良好，入睡快不易醒
偶尔失眠、夜里易醒
长期入睡困难、多梦
*
8.
4. 有无规律运动习惯
基本不运动
偶尔散步锻炼
每天坚持运动
三、生活与心理状态
*
9.
1. 近一个月情绪状态
心情平稳愉悦
偶尔烦闷、心情不好
经常焦虑低落
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10.
2. 身体不舒服时通常如何处理
硬扛，不去检查
自行买药服用
及时去医院就诊
参加社区义诊咨询
*
11.
3. 是否主动学习中老年健康知识
从不关注
偶尔听讲座、看短视频了解
经常主动学习
四、健康义诊相关需求
*
12.
1. 您最需要的义诊服务（可多选）【多选题】
血压、血糖测量
中医把脉问诊
关节、疼痛检查
慢性病用药指导
日常养生科普讲解
穴位简单理疗
*
13.
2. 您希望社区多久举办一次义诊
每月一次
每季度一次
半年一次
一年一次
*
14.
3. 后续有免费健康义诊活动，您是否愿意参加
不想参加
有空就来
每次都会参加
五、开放性评价
*
15.
请写下您对本次义诊活动的整体感受、意见、改进建议或其他需求：
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