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老年人养老服务需求调查问卷
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第一部分：老人基础情况
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1.
您的年龄？【单选】
A.60‑64 岁
B.65‑69 岁
C.70‑74 岁
D.75‑79 岁
E.80 岁及以上
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2.
您目前身体总体健康状况？【单选】
A. 很好，日常活动完全自理
B. 一般，有小毛病，生活可以自己照顾自己
C. 不太好，有慢性病，部分事情需要别人帮忙
D. 较差，很多日常事情都需要他人照料
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3.
您是否患有需要长期吃药的慢性病？【单选】
A. 没有
B. 有 1‑2 种
C. 有 3 种及以上
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4.
您平时生活主要和谁一起居住？【单选】
A. 独自一个人居住
B. 和老伴一起住
C. 和子女、孙辈一起住
D. 住养老院 / 养老机构
E. 其他
第二部分：当前正在使用的养老模式
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5.
您现在主要依靠哪种方式养老？【单选】
A. 居家养老（住在自己家里，家人照顾）
B. 居家养老（住在自己家里，偶尔请钟点工上门帮忙）
C. 社区养老，主要依靠社区提供养老服务
D. 机构养老（养老院、护理院）
E. 其他
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6.
目前日常照顾您的人主要是？【单选】
A. 配偶（老伴）
B. 子女、亲戚
C. 钟点工、护工
D. 基本没人照顾，自己照顾自己
E. 机构护理人员
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7.
您对现在这种养老方式是否满意？【单选】
A. 很满意
B. 基本满意
C. 一般，勉强可以
D. 不太满意
E. 很不满意
第三部分：养老服务需求调查（可多选，选出您最想要、最迫切需要的服务）提示：下面这些服务，如果您需要就勾选，不需要可以不选，可以选多项
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8.
您希望获得哪些**健康看护类**服务？【多选，可填写其他】
【多选题】
A. 上门测血压、测血糖等基础身体检查
B. 上门简单护理（换药、按摩等）
C. 健康科普、慢性病用药提醒
D. 就医陪同，帮忙跑腿挂号看病
E. 以上都不需要
F. 其他
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9.
您希望获得哪些**老年助餐**服务？【多选，可填写其他】
【多选题】
A. 社区食堂就近吃饭
B. 饭菜配送到家里
C. 节日聚餐、老年集体吃饭活动
D. 以上都不需要
E. 其他
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10.
您希望获得哪些**上门家务帮扶**服务？【多选，可填写其他】
【多选题】
A. 上门打扫家里卫生
B. 上门洗衣服、被褥清洗
C. 帮忙代购生活用品、买菜
D. 简单居家维修（换灯泡、小物件修理）
E. 以上都不需要
F. 其他
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11.
您希望获得哪些**精神陪伴聊天**服务？【多选，可填写其他】
【多选题】
A. 上门陪聊，排解孤单
B. 电话定期问候关心
C. 遇到烦心事有人倾听开导
D. 节日上门探望慰问
E. 以上都不需要
F. 其他
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12.
您希望获得哪些**文体娱乐活动**？【多选，可填写其他】
【多选题】
A. 下棋、打牌等集体休闲活动
B. 唱歌、广场舞等文娱活动
C. 简单健身锻炼活动
D. 老年科普讲座（防诈骗、健康知识）
E. 以上都不需要
F. 其他
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13.
【重点题】以上全部服务里面，**您最迫切想要的 3 项服务是什么？（最多选 3 个）**【多选，可填写其他】
【多选题】
A. 健康看护（上门体检、就医陪同）
B. 老年助餐（吃饭、送餐）
C. 上门家务帮扶（打扫、代购）
D. 精神陪伴聊天
E. 文体娱乐活动
F. 其他
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14.
如果提供养老服务，您是否愿意花少量钱购买需要的服务？【单选】
A. 愿意，可以接受合理收费
B. 只愿意接受免费服务，不愿意花钱
C. 看价格高低再说
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15.
开放性问题（可以口头回答，调查人记录）：关于养老，您还有什么别的想法或者希望得到的帮助？
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老年人养老服务需求调查问卷
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