“‘稳’住幸福，‘踏’实过冬”活动调查问卷

*
1. 您的年龄:
A.<60岁
B.60–69岁
C.70–79岁
D.≥80岁
*
2. 性别:
A.男
B.女
*
3. 您目前是否患有以下疾病?（多选题）【多选题】
A.高血压/心脏病
B.糖尿病
C.骨质疏松/关节炎
D.帕金森或神经系统疾病
E.视力障碍/白内障
F.其他慢病:
G.以上皆无
*
4. 您的居住情况:
A.独自居住
B.与配偶同住
C.与子女或晚辈同住
D.在养老机构居住
*
5. 您平时走路是否需要使用辅助工具?
A.不需要（行走自如）
B.需要助行器/拐杖/轮椅
C.需要他人扶持
D.基本不外出或卧床
*
6. 过去一年内，您是否发生过跌倒?
A.没有
B.有 1 次
C.有 2 次及以上
*
7. 在今天活动前，您对老年人跌倒常见原因的了解程度:
A.完全不了解
B.不太了解
C.一般
D.比较了解
E.非常了解
*
8. 在今天活动前，您对预防跌倒方法的知晓程度:
A.完全不知道
B.不太知道
C.一般
D.比较知道
E.非常清楚
*
9. 在今天活动前，您对“我认为预防跌倒对我的健康很重要”这一说法的赞同程度:
A.非常不同意
B.不同意
C.一般
D.同意
E.非常同意
*
10. 在今天活动前，您认为您跌倒的风险:
A.非常高
B.高
C.一般
D.低
E.非常低
*
11. 在今天活动前，您目前是否采取过防跌倒措施?（多选题）【多选题】
A.保持地面干燥/防滑
B.夜间开灯或感应灯
C.穿防滑鞋
D.进行简单锻炼
E.尚未采取任何措施
*
12. 在今天活动前，您最想了解的防跌倒内容是?（多选题）【多选题】
A.跌倒原因
B.防跌倒设施
C.防跌倒锻炼
D.跌倒后怎么处理
*
1. 在今天活动后，您对老年人跌倒常见原因的了解程度:
A.完全不了解
B.不太了解
C.一般
D.比较了解
E.非常了解
*
2. 在今天活动后，您对预防跌倒方法的知晓程度:
A.完全不知道
B.不太知道
C.一般
D.比较知道
E.非常清楚
*
3. 本次宣教是否提高了您对跌倒预防的认识:
A.有所提升
B.不确定
C.没有提升
*
4. 您未来是否会更加注意防跌倒:
A.会注意
B.不确定
C.不会注意
*
您是否赞同“本次宣教让我更有信心预防跌倒”这一说法?
A.非常不同意
B.不同意
C.一般
D.同意
E.非常同意
*
5. 你觉得本次活动的形式是否容易理解、参与?
A.非常容易理解、参与
B.容易理解、参与
C.一般
D.难以理解、参与
E.非常难以理解、参与
*
6. 宣教后，我打算采取以下措施（可多选）:【多选题】
A.改善居家环境
B.增加锻炼
C.改变生活习惯
D.提醒家人、朋友注意防跌倒
E.还没有计划
7.您今天学到了哪些防跌倒的知识:*
*
8. 在今天的防摔倒宣讲活动中，您最喜欢哪一个环节或内容?为什么?
9. 如果满分是10分，您给本次活动打几分?分值: 分;您觉得我们还有哪些地方可以做得更好?建议:*
*
10. 除了防摔倒，您平时最想了解哪些方面的健康知识?或者希望我们下一次讲点什么?
*
11. 平时您主要是通过什么渠道学习健康知识的?（多选题）【多选题】
A.传统媒体:电视节目（如《养生堂》）、广播电台、报纸杂志
B.手机网络:微信朋友圈/公众号、抖音/快手短视频、今日头条
C.线下活动:社区/养老院的健康讲座、义诊活动、宣传栏
D.人际交流:医生建议、子女提醒、邻居亲友聊天分享
E.其他方式:
问卷星提供技术支持
举报