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老年人居家跌倒环境危险因素调查问卷
录音中...
尊敬的受访者：您好！本次问卷仅调查居家环境跌倒相关危险因素，匿名填写，数据仅用于学术研究，严格保护个人隐私，请根据家中真实情况如实作答，感谢配合！
一、基本信息
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
60~69岁
70~79岁
80~89岁
90岁及以上
*
3.
居住方式
独居
夫妻同住
与子女同住
*
4.
近1年是否跌倒
从未
1次
2次及以上
*
5.
行走状态
独立平稳
行走不稳
需拐杖
需助行器
二、全屋地面整体情况
*
6.
室内地面材质
抛光光滑瓷砖
普通瓷砖
木地板
防滑专用地砖
*
7.
室内有无门槛、高低落差台阶
无
少量低矮门槛
多处高低差易绊脚
*
8.
地面杂物、散落电线情况
整洁无杂物
偶尔零散物品
电线杂乱、物品随意堆放
*
9.
地毯、门口脚垫
无
固定防滑不移动
边缘翘起、易滑动移位
三、客厅与卧室环境
*
10.
日常室内光线
充足明亮
一般
昏暗看不清路面
*
11.
卧室至卫生间是否配备夜间感应灯/小夜灯
有
无
*
12.
过道、行走通道是否宽敞通畅
宽敞无障碍
略显拥挤
狭窄杂乱、易磕碰绊倒
*
13.
床边物品摆放
整洁空旷
有线缆杂物
杂乱极易绊倒
*
14.
床铺高度
适中
偏高起身困难
过低起身费力
四、卫生间高危环境（跌倒高发区）
*
15.
卫生间防滑状况
防滑地砖 专用防滑垫
普通瓷砖
长期潮湿极易打滑
*
16.
马桶旁安全扶手
双侧
单侧
无
*
17.
淋浴区域
洗澡椅 扶手
仅有扶手
无任何防护设施
*
18.
卫生间排水情况
通畅不积水
偶尔积水
长期积水潮湿
*
19.
灯光、开关位置
方便易找明亮
位置偏高昏暗不便
五、厨房、入户及楼梯环境
*
20.
厨房地面油污湿滑情况
很少
偶尔
频繁易滑倒
*
21.
入户门口有无高低门槛
无
低矮
较高易绊倒
*
22.
楼梯台阶防滑与扶手
防滑完好 双侧扶手
单侧扶手
无扶手、台阶光滑磨损
*
23.
楼梯夜间照明
充足
昏暗
看不清路面
六、居家安全习惯与适老化防护
*
24.
是否定期整理杂物、收纳电线
经常
偶尔
从不
*
25.
老人居家穿鞋习惯
防滑软底鞋
偶尔穿拖鞋
长期穿拖鞋/袜子行走
*
26.
家人是否定期排查居家跌倒隐患
每月检查
很少检查
从未检查
*
27.
家中最易跌倒位置
卫生间
床边
客厅过道
厨房
入户门口
七、居家环境安全自评
*
28.
家中防跌倒环境安全程度
非常安全
基本安全
隐患较多
很不安全
*
29.
急需改善的居家安全项目
【多选题】
加装墙面扶手
增设夜间照明夜灯
更换防滑地面
清理杂物杂乱电线
消除门槛高低差
配置洗澡座椅
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老年人居家跌倒环境危险因素调查问卷
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