脑卒中患者照顾者一般情况调查及知识能力情况的调查问卷
问卷说明
您好！为了更好地了解脑卒中患者及照护者的相关情况，以便为患者提供更优质的照护和服务，我们设计了这份问卷。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。
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脑卒中患者照顾者一般情况调查及知识能力情况的调查问卷
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*
一、患者基本信息
1.性别:
男
女
*
2.年龄:
≤20岁
21-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61-70岁
＞70岁
*
3.脑卒中类型
出血性脑卒中
缺血性脑卒中
*
4.存在何种功能障碍
【多选题】
偏瘫
语言障碍
认知障碍
吞咽障碍
感觉异常
排泄异常
*
5.日常生活能力（BI指数）
100分（完全独立）
＞60分（轻度功能障碍，基本自理）
60-41分（中度功能障碍，需要部分帮助）
40-21分（重度功能障碍，明显依赖他人）
＜20分（完全残疾，完全依赖）
*
6.医疗费用支付方式
城乡居民医保
城镇职工医保
自费
公费
其他
*
二、照顾者基本情况
1.性别
男
女
*
2.年龄:
≤20岁
21-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61-70岁
＞70岁
*
3.婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
4.与患者的关系
配偶
父母
子女
其他
*
5.是否与患者共同居住
是
否
*
6.文化程度
文盲
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
*
7.工作状态
在职
非在职
*
8.居住地
城镇
农村
*
9.家庭月收入
≤2000元
2000-4000元
≥4000元
*
10.对脑卒中的了解程度
部分了解
比较了解
了解
不了解
*
11.自觉健康状态
很好
好
普通
差
很差
*
12.每日照护时长
＜12小时
12-20小时
24小时
*
13.照顾时间
＜1个月
1-3个月
＞3个月
三、脑卒中知识认知情况
以下是一些关于脑卒中知识的问题，请根据您对这些问题的认识程度，用“√”在“不知道”“知道一些”“基本知道”“完全知道”中做出选择
*
1.我知道脑卒中发生前，患者一般会有哪些前驱症状
不知道
知道一些
基本知道
完全知道
*
2.我知道该如何指导患者进行康复锻炼，来促进其功能恢复
不知道
知道一些
基本知道
完全知道
*
3.我知道脑卒中患者饮食应注意什么
不知道
知道一些
基本知道
完全知道
*
4.我知道患者所服药物的作用及可能产生的副作用
不知道
知道一些
基本知道
完全知道
*
5.我知道如何防止脑卒中长期卧床患者并发症的发生，（如吸入性肺炎，压疮，泌尿系感染等）
不知道
知道一些
基本知道
完全知道
*
6.当脑卒中患者病情复发时，我知道如何处理
不知道
知道一些
基本知道
完全知道
四、照护知识问题
采用单项选择，填写时要求被调查者对每个问题只作“是”以及“不是”或“不知道”的回答
*
1.脑卒中的诱因
是
不是
不知道
*
2.脑卒中的常见症状
是
不是
不知道
*
3.脑卒中的危险因素
是
不是
不知道
*
4.脑卒中的可能并发症
是
不是
不知道
*
5.脑卒中的复发
是
不是
不知道
*
6.脑卒中患者的正确卧位
是
不是
不知道
*
7.脑卒中患者的正确坐姿
是
不是
不知道
*
8.脑卒中患者上下楼梯的方法
是
不是
不知道
*
9.卧床患者的翻身间隔时间
是
不是
不知道
*
10.压疮的好发部位
是
不是
不知道
*
11.尿管的更换时间
是
不是
不知道
*
12.尿失禁患者的饮水量
是
不是
不知道
*
13.便秘的预防
是
不是
不知道
*
14.叩背的方法
是
不是
不知道
*
15.胃管注入食物抽吸胃液
是
不是
不知道
*
16.误吸的预防
是
不是
不知道
五、脑卒中照顾能力情况
以下是关于您日常照顾工作中可能遇到的问题，请根据您的实际情况，用“√"在“不能够”“稍微能够”“基本能够”“完全能够”中做出选择
*
1.对于照顾患者的日常生活，（如协助饮食，穿脱衣如厕，沐浴体位转移等），我能够轻松自如的应对
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
2.我能够根据患者的日常活动能力，选择性的帮助其完成一些日常活动，而不是全部协助
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
3.我能够指导、监督并协助患者进行康复锻炼
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
4.我能够指导患者按医嘱正确服药
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
5.我能够判断患者的哪些不适症状，可能是由于所服药物引起的
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
6.我能够督促患者改变一些不良的生活习惯，（如吸烟，酗酒，高盐，高脂饮食等）
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
7.我能够对患者的身体状况（如血压，血糖，活动能力等）进行监测，注意到其病情的细微变化
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
8.当患者出现不适症状时，我能够判断其是否为脑卒中的复发征象
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
9.如果患者病情复发，我能够沉着自如地应对
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
10.我能够敏锐地察觉到患者的情绪变化
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
11.当患者悲观抑郁时，我总能通过各种方法使他（她）的心情好起来
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
12.我能够通过患者的语言或非语言行为了解患者的需求
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
13.我能够满足患者的各项需求，（如生理，心理，社会活动等方面）
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
14.我能够根据患者的病情变化，康复状况来不断调整自己的照顾工作，（如在饮食调节，康复锻炼等方面）
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
15.当照顾患者的过程中遇到很多问题时，我能够根据问题的轻重缓急，有序的去处理
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
16.在照顾患者的过程中，我能够与患者沟通，尊重患者的意见，让其参与到照顾工作中来
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
17.当因照顾患者而产生负面情绪时，（如烦躁，愤怒，悲伤），我能够及时调整自己的情绪
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
18.当因照顾患者而感到身心疲惫时，我能通过一些方式给自己解压
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
19.在满足患者的各项需求时，我也能够满足自己的需求，（如休息，娱乐，社会活动等）
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
20.我总能保持积极乐观的心态去照顾患者
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
21.在照顾患者的同时，我也能够很好的照顾自己
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
22.在照顾患者过程中，我能够积极主动地去寻求相关知识及信息，来解决所遇到的照顾问题
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
23.对于通过各种途径获得的疾病及照顾相关信息，我都能够评判性的去看待，而不是全盘接受
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
24.我能够及时与家庭其他成员进行交流，共同处理所遇到的照顾问题
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
25.在照顾患者的过程中，我能够主动从亲戚朋友那里寻求帮助
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
*
26.我能够充分利用社区卫生资源来解决遇到的照顾问题
不能够
稍微能够
基本能够
完全能够
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