臂、肩、手功能障碍评分

请您评估在上一周内，上肢的症状和日常生活的能力。不管行为是左手还是右手完成，不管是怎么完成的，选择最符合的情况即可。如果没有进行这个行为，那就想象这个行为与您的上肢状况最符合的情况。
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1.
患者的名字？
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2.
打开或拧紧一个瓶盖
没有困难
轻微困难
中等困难
很困难
做不到
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3.
写字
没有困难
轻微困难
中等困难
很困难
做不到
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4.
用钥匙开门
没有困难
轻微困难
中等困难
很困难
做不到
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5.
准备饭菜、煮饭
没有困难
轻微困难
中等困难
很困难
做不到
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6.
推开一扇重的门
没有困难
轻微困难
中等困难
很困难
做不到
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7.
将东西放在比自己头高的架子上
没有困难
轻微困难
中等困难
很困难
做不到
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8.
做繁重的家务，例如擦地板、擦墙壁
没有困难
轻微困难
中等困难
很困难
做不到
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9.
做农活，例如修剪、松土、挖地
没有困难
轻微困难
中等困难
很困难
做不到
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10.
铺床
没有困难
轻微困难
中等困难
很困难
做不到
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11.
拎购物袋或文件包
没有困难
轻微困难
中等困难
很困难
做不到
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12.
搬运重物（超过5kg）
没有困难
轻微困难
中等困难
很困难
做不到
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13.
更换头顶上的灯泡
没有困难
轻微困难
中等困难
很困难
做不到
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14.
洗头或吹头发
没有困难
轻微困难
中等困难
很困难
做不到
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15.
擦洗后背
没有困难
轻微困难
中等困难
很困难
做不到
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16.
穿毛衣或套头衫
没有困难
轻微困难
中等困难
很困难
做不到
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17.
用刀切食物
没有困难
轻微困难
中等困难
很困难
做不到
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18.
参加轻度的文娱活动，例如打牌
没有困难
轻微困难
中等困难
很困难
做不到
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19.
参加需要手臂力量的活动，例如用锤子、打网球
没有困难
轻微困难
中等困难
很困难
做不到
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20.
参加灵活使用手臂的活动，例如打羽毛球
没有困难
轻微困难
中等困难
很困难
做不到
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21.
驾驶交通工具
没有困难
轻微困难
中等困难
很困难
做不到
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22.
性生活
没有困难
轻微困难
中等困难
很困难
做不到
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23.
在近一周，您手臂的情况是否对您和家人、朋友的社交活动造成困难
没有困难
轻微困难
中等困难
很困难
做不到
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24.
在近一周，您手臂的情况是否对您日常的生活和工作造成困难
没有困难
轻微困难
中等困难
很困难
做不到
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25.
休息时，肩、手臂或手会感觉疼痛
没有
轻度
中度
重度
极度
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26.
活动时，肩、手臂或手会感觉疼痛
没有
轻度
中度
重度
极度
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27.
肩、手臂或手有麻木或针刺样疼痛
没有
轻度
中度
重度
极度
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28.
肩、手臂或手无力
没有
轻度
中度
重度
极度
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29.
肩、手臂或手僵硬
没有
轻度
中度
重度
极度
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30.
在近一周内，肩、手臂或手的疼痛，对您的睡眠造成了多大的影响？
没有
轻度
中度
重度
极度
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31.
肩、手臂或手的功能障碍对您的能力造成了多大影响，使您感到自信心下降？
没有
轻度
中度
重度
极度
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