认知功能--睡眠--情绪--敌意--同理心--童年逆境问卷
问卷说明
您好！欢迎您参加本次问卷调查。本研究旨在了解受试者当前的认知功能、睡眠状况、情绪体验、人际特征（敌意与同理心）以及18岁前童年逆境经历，并探索这些因素之间的关联。本问卷为匿名填写，不会收集姓名、身份证号等可直接识别个人身份的信息，所有数据仅用于科研分析。填写过程中如感到不适，可随时停止作答。完成问卷大约需要 20--25 分钟。若您继续填写，视为您已理解并同意参与本研究。感谢您的支持与配合！[段落说明]
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认知功能--睡眠--情绪--敌意--同理心--童年逆境问卷
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第 0 部分:基本信息
*
年龄（age，岁）
*
性别
男
女
其他/不便回答
*
民族（nationality/ethnicity）
汉族
少数民族
其他/不便回答
*
常住地类型（location）
城市
农村
城乡结合部/不确定
*
最高受教育程度（education）
文盲/未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
婚姻/伴侣状况（marital_status）
有（已婚/同居）
无（未婚/离异/丧偶/分居）
*
当前居住方式
【多选题】
独居
与配偶/伴侣同住
与子女同住
与其他亲属同住
机构/养老院
*
目前工作状态
在职
退休
无业/待业
其他
*
家庭月收入水平（人民币，自评）
＜3000元
3000--5999元
6000--9999元
10000--19999元
≥20000元
不清楚/不便回答
*
身高（厘米，用于计算 BMI）
*
体重（公斤，用于计算 BMI 与肥胖 obesity）
*
吸烟情况
从不
既往吸烟（已戒）
目前吸烟
*
饮酒情况（alcohol）
从不/几乎不
偶尔（≤每周1次）
经常（每周≥2次）
*
您是否曾被医生诊断或告知患有以下疾病（可多选;hypertension/DM/dyslipidemia/depression 等）
【多选题】
高血压
糖尿病
血脂异常
冠心病/心绞痛/心衰
脑卒中/脑出血/脑梗
慢性阻塞性肺疾病/哮喘
抑郁症
焦虑障碍
其他
无以上情况
*
过去1个月是否使用助眠药物/镇静催眠药
从不
偶尔
经常
不清楚/不便回答
第 1 部分:认知功能（手机自评版）
说明:为便于手机扫码自填，本部分采用“主观认知功能 + 日常功能影响”方式评估认知状况。请根据最近 4 周或 1 年内的真实情况作答，无需他人协助。
*
主观认知变化（与 1 年前相比）
明显变好
略有变好
差不多
略有变差
明显变差
*
主观认知功能（过去 4 周）
作答说明:下面每题请选择最符合您情况的频率:0=从不 1=偶尔 2=有时 3=经常 4=总是
0
1
2
3
4
我会忘记刚发生不久的事情（如刚放下的物品、刚说过的话）
我会忘记刚发生不久的事情（如刚放下的物品、刚说过的话）
我会突然想不起熟悉的人名/物品名，或说话时“卡壳”
我会突然想不起熟悉的人名/物品名，或说话时“卡壳”
我在阅读、看手机信息或与人交流时更难集中注意力
我在阅读、看手机信息或与人交流时更难集中注意力
我在做事时更容易分心，或难以把事情按步骤做完
我在做事时更容易分心，或难以把事情按步骤做完
我需要比以前更依赖备忘录/提醒/他人提示来完成日常安排
我需要比以前更依赖备忘录/提醒/他人提示来完成日常安排
我在处理需要思考的事情（如做决定、计划行程）时感觉更吃力或更慢
我在处理需要思考的事情（如做决定、计划行程）时感觉更吃力或更慢
我会把物品放错地方，随后很难回想起放在哪里
我会把物品放错地方，随后很难回想起放在哪里
我在学习/适应新事物（如新App、新设备）时比以前更困难
我在学习/适应新事物（如新App、新设备）时比以前更困难
*
日常功能影响（过去 4 周:由于记忆或思考问题带来的影响）
作答说明:1=无困难 2=轻度困难 3=中度困难 4=重度困难 5=无法完成/需要他人代劳
1
2
3
4
5
我能独立管理日常事务（如缴费、记账、处理较复杂的手机操作）
我能独立管理日常事务（如缴费、记账、处理较复杂的手机操作）
我能按时、按量记得服药或完成规律性事项
我能按时、按量记得服药或完成规律性事项
我能独立安排并完成外出办事（如乘车、找路、按计划到达目的地）
我能独立安排并完成外出办事（如乘车、找路、按计划到达目的地）
我能独立处理需要多步骤的家务/工作任务（如做饭、整理、采购）
我能独立处理需要多步骤的家务/工作任务（如做饭、整理、采购）
*
记忆自评分（0--10 分）
*
既往诊断（可选）
您是否曾被医生诊断为“轻度认知障碍/记忆障碍/痴呆/阿尔茨海默病”等?
否
是
不清楚/不便回答
第 2 部分:睡眠状况（过去 1 个月）
说明:请根据您过去 1 个月的实际情况作答。
睡眠作息
*
平均上床时间（例如 22:30）
*
平均起床时间（例如 06:30）
*
平均夜间睡眠时长（小时）
*
白天午睡/打盹平均时长（分钟）
不午睡
<30分钟
30--60分钟
>60分钟
*
睡眠问题条目
1 = 从不 2 = 偶尔 3 = 有时 4 = 经常 5 = 总是
1
2
3
4
5
上床后很难入睡（入睡超过30分钟）
上床后很难入睡（入睡超过30分钟）
夜间容易醒来
夜间容易醒来
夜间醒来后很难再次入睡
夜间醒来后很难再次入睡
比平时更早醒来，且醒来后无法再睡
比平时更早醒来，且醒来后无法再睡
睡觉时打鼾明显
睡觉时打鼾明显
睡觉时憋醒、喘不上气或被自己“憋醒”
睡觉时憋醒、喘不上气或被自己“憋醒”
睡觉时感到呼吸不顺畅
睡觉时感到呼吸不顺畅
夜间频繁起夜（夜尿增多）
夜间频繁起夜（夜尿增多）
夜间因疼痛/不适而醒来（如关节痛、胃部不适等）
夜间因疼痛/不适而醒来（如关节痛、胃部不适等）
夜间腿部不适/酸胀/必须活动才能缓解（疑似不宁腿）
夜间腿部不适/酸胀/必须活动才能缓解（疑似不宁腿）
1
2
3
4
5
夜间做噩梦或梦境困扰
夜间做噩梦或梦境困扰
夜间出汗很多
夜间出汗很多
早晨醒来时感到疲惫、没有睡够
早晨醒来时感到疲惫、没有睡够
白天容易困倦或打瞌睡
白天容易困倦或打瞌睡
白天注意力不集中或反应变慢（与睡眠有关）
白天注意力不集中或反应变慢（与睡眠有关）
总体睡眠质量不好
总体睡眠质量不好
因睡眠问题影响日常生活、工作或社交
因睡眠问题影响日常生活、工作或社交
*
第 3 部分:情绪状态（CES-D10 + DASS-21）
（DASS-21）说明:请根据您过去 1 周的实际情况作答。0 = 完全不符合 1 = 有时符合 2 = 经常符合 3 = 几乎总是符合
0
1
2
3
我发现自己很难让自己平静下来
我发现自己很难让自己平静下来
我感到口干
我感到口干
我似乎无法体验到任何积极的感觉
我似乎无法体验到任何积极的感觉
我感到呼吸困难（例如:呼吸过快、喘不过气）
我感到呼吸困难（例如:呼吸过快、喘不过气）
我感到做任何事情都很困难
我感到做任何事情都很困难
我感到容易反应过度
我感到容易反应过度
我感到手发抖
我感到手发抖
我感到自己消耗了很多精力
我感到自己消耗了很多精力
我担心一些可能让我恐慌或出丑的事情
我担心一些可能让我恐慌或出丑的事情
我感到没有什么值得期待
我感到没有什么值得期待
0
1
2
3
我感到自己很容易烦躁
我感到自己很容易烦躁
我感到心跳加快（即使没有进行体力活动）
我感到心跳加快（即使没有进行体力活动）
我感到情绪低落
我感到情绪低落
我感到容易紧张
我感到容易紧张
我觉得自己快要崩溃了
我觉得自己快要崩溃了
我发现自己很难放松
我发现自己很难放松
我感到对任何事情都提不起兴趣
我感到对任何事情都提不起兴趣
我感到有点情绪低沉或沮丧
我感到有点情绪低沉或沮丧
我感到自己变得很急躁
我感到自己变得很急躁
我感到害怕但又说不出原因
我感到害怕但又说不出原因
我觉得生活没有意义
我觉得生活没有意义
*
第 4 部分:敌意（AQ 敌意分量表）
说明:1 = 非常不同意 2 = 不同意 3 = 不确定 4 = 同意 5 = 非常同意
1
2
3
4
5
我常觉得别人会利用我
我常觉得别人会利用我
当别人成功时，我会感到不安
当别人成功时，我会感到不安
我怀疑别人说话的真实意图
我怀疑别人说话的真实意图
我觉得大多数人并不值得信任
我觉得大多数人并不值得信任
我认为别人经常试图占我的便宜
我认为别人经常试图占我的便宜
当别人比我过得好时，我会感到不舒服
当别人比我过得好时，我会感到不舒服
我怀疑别人会在背后议论我
我怀疑别人会在背后议论我
我经常觉得别人怀有不良动机
我经常觉得别人怀有不良动机
*
第 5 部分:同理心（IRI 简化版）
说明:1 = 完全不符合 2 = 不太符合 3 = 一般 4 = 比较符合 5 = 非常符合
1
2
3
4
5
我会试着从别人的角度看问题
我会试着从别人的角度看问题
我常常努力理解他人的想法
我常常努力理解他人的想法
与人发生分歧时，我会设身处地为对方着想
与人发生分歧时，我会设身处地为对方着想
当我认为自己是对的时，很难理解别人的观点
当我认为自己是对的时，很难理解别人的观点
在帮助他人前，我会考虑他们的处境
在帮助他人前，我会考虑他们的处境
我很容易理解别人是怎么想的
我很容易理解别人是怎么想的
我很少去思考别人是如何看待问题的
我很少去思考别人是如何看待问题的
当我看到别人需要帮助时，会想去帮助他们
当我看到别人需要帮助时，会想去帮助他们
别人遇到不幸时，我会感到同情
别人遇到不幸时，我会感到同情
看到别人被不公平对待，我会感到难受
看到别人被不公平对待，我会感到难受
当别人处于困境中时，我会感到担心
当别人处于困境中时，我会感到担心
我对周围人的问题漠不关心
我对周围人的问题漠不关心
我很少关心陌生人的困难
我很少关心陌生人的困难
当别人受苦时，我会想安慰他们
当别人受苦时，我会想安慰他们
*
第 6 部分：童年逆境经历（18岁前）
说明：以下问题请根据您 18 岁以前的经历作答。请选择“是”或“否”。回答方式：是=1，否=0。
1
0
父母或家人是否经常辱骂、贬低或嘲笑您
父母或家人是否经常辱骂、贬低或嘲笑您
是否经常有人让您觉得自己毫无价值或不被爱
是否经常有人让您觉得自己毫无价值或不被爱
父母或家人是否经常推搡、打击或用物品打您
父母或家人是否经常推搡、打击或用物品打您
是否曾因打骂而受伤或需要医疗处理
是否曾因打骂而受伤或需要医疗处理
是否有人在您不愿意的情况下触摸您的身体隐私部位
是否有人在您不愿意的情况下触摸您的身体隐私部位
是否有人强迫您进行性行为
是否有人强迫您进行性行为
是否缺乏来自父母或家人的关爱与支持
是否缺乏来自父母或家人的关爱与支持
在需要安慰时是否很少有人关心您
在需要安慰时是否很少有人关心您
是否经常缺乏足够的食物或适当的衣物
是否经常缺乏足够的食物或适当的衣物
在生病时是否得不到医疗照顾
在生病时是否得不到医疗照顾
1
0
家中是否有成员长期酗酒或吸毒
家中是否有成员长期酗酒或吸毒
家中是否有成员患有精神疾病或曾试图自杀
家中是否有成员患有精神疾病或曾试图自杀
父母是否离婚或长期分居
父母是否离婚或长期分居
家庭中是否发生过家庭暴力
家庭中是否发生过家庭暴力
在学校是否经常被同学欺负、嘲笑或排挤
在学校是否经常被同学欺负、嘲笑或排挤
是否目睹过社区内有人被打、被伤害或被杀害
是否目睹过社区内有人被打、被伤害或被杀害
您本人是否曾在社区遭遇人身攻击
您本人是否曾在社区遭遇人身攻击
是否曾亲身经历战争、恐怖袭击或武装冲突
是否曾亲身经历战争、恐怖袭击或武装冲突
是否经历过自然灾害导致严重损失或伤害
是否经历过自然灾害导致严重损失或伤害
重男轻女：在您成长过程中，是否曾因性别而被忽视、剥夺资源，或在家庭中受到不公平对待
重男轻女：在您成长过程中，是否曾因性别而被忽视、剥夺资源，或在家庭中受到不公平对待
留守儿童：在你18 岁以前，父母是否因外出务工或其他原因而长期（连续 6 个月以上）不在家，由其他亲属或监护人照顾您
留守儿童：在你18 岁以前，父母是否因外出务工或其他原因而长期（连续 6 个月以上）不在家，由其他亲属或监护人照顾您
补充:童年时期照顾者性别偏好（如适用）
请回忆您成长过程中主要照顾者对“男孩 vs 女孩”的偏爱程度（如无法判断可选“不清楚/不适用”）。
*
女性照顾者（如母亲/外祖母/女性监护人）更偏爱男孩而非女孩
非常偏爱
有点偏爱
略微偏爱
完全不偏爱
不清楚/不适用
*
男性照顾者（如父亲/祖父/男性监护人）更偏爱男孩而非女孩
非常偏爱
有点偏爱
略微偏爱
完全不偏爱
不清楚/不适用
AD8 认知功能筛查（请根据“与以往相比的变化”回答）
*
您的判断力是否比以前更差
是
否
不确定
*
您对活动或兴趣是否减少
是
否
不确定
*
您是否经常重复同样的问题或话语
是
否
不确定
*
您在学习新知识/使用新工具时是否比以前更吃力
是
否
不确定
*
您是否经常忘记当前的年份或月份
是
否
不确定
*
在处理复杂事务（如账单或财务事项）时是否比以前更困难
是
否
不确定
*
您是否忘记过重要约会或计划
是
否
不确定
*
您是否持续出现思考或记忆方面的困难
是
否
不确定
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