全新11

*
1.
姓名：
2.
电话：
*
3.
患者性别：
男
女
*
4.
年龄
5.
慢性
6.
入院日期：
7.
出院日期：
8.
门诊号
9.
30天存活
是
否
7天内放弃
10.
毒检
服药时间
服药时间
剂量
剂量
血药浓度
血药浓度
检测机构
检测机构
11.
洗胃
12.
导泄
是
否
14.
活性炭
是
否
16.
保肝药
是
否
17.
降肌酐药
是
否
18.
乌司他丁
19.
激素
开始（h）
开始（h）
第一天剂量（mg）
第一天剂量（mg）
疗程（天）
疗程（天）
20.
肾衰RRT
是
否
21.
血液净化
初次
初次
床旁血滤
床旁血滤
血液灌流
血液灌流
血滤+灌流
血滤+灌流
血浆置换（次）
血浆置换（次）
22.
评分
院内感染
院内感染
T
T
R
R
bpm
bpm
MAP（mmHg）
MAP（mmHg）
PaO2（mmHg）
PaO2（mmHg）
FiO2%
FiO2%
SpO2%
SpO2%
pH
pH
HCO3-
HCO3-
TBIL（umol/l）
TBIL（umol/l）
Cr
Cr
Na+
Na+
K+
K+
PT
PT
PA
PA
INR
INR
APTT
APTT
FIB
FIB
TT
TT
WBC
WBC
HCT
HCT
PLT
PLT
GCS
GCS
尿量
尿量
去甲肾上腺素（mg/h）
去甲肾上腺素（mg/h）
肾上腺素（mg/h）
肾上腺素（mg/h）
其他升压药物（mg/h）
其他升压药物（mg/h）
呼吸支持
呼吸支持
RRT
RRT
23.
化验
day第（）天
day第（）天
pH
pH
Lac
Lac
WBC（×10∧9/L）
WBC（×10∧9/L）
NE#
NE#
LY#
LY#
HCO3-
HCO3-
CKMB
CKMB
CRP
CRP
TBIL（umol/l）
TBIL（umol/l）
DBIL
DBIL
IBIL
IBIL
ALB
ALB
ALT（U/L）
ALT（U/L）
AST（U/L）
AST（U/L）
Urea（mmol/l）
Urea（mmol/l）
Cr（umol/l）
Cr（umol/l）
24.
化验
day第（）天
day第（）天
pH
pH
Lac
Lac
WBC（×10∧9/L）
WBC（×10∧9/L）
NE#
NE#
LY#
LY#
HCO3-
HCO3-
CKMB
CKMB
CRP
CRP
TBIL（umol/l）
TBIL（umol/l）
DBIL
DBIL
IBIL
IBIL
ALB
ALB
ALT（U/L）
ALT（U/L）
AST（U/L）
AST（U/L）
Urea（mmol/l）
Urea（mmol/l）
Cr（umol/l）
Cr（umol/l）
25.
化验
day第（）天
day第（）天
pH
pH
Lac
Lac
WBC（×10∧9/L）
WBC（×10∧9/L）
NE#
NE#
LY#
LY#
HCO3-
HCO3-
CKMB
CKMB
CRP
CRP
TBIL（umol/l）
TBIL（umol/l）
DBIL
DBIL
IBIL
IBIL
ALB
ALB
ALT（U/L）
ALT（U/L）
AST（U/L）
AST（U/L）
Urea（mmol/l）
Urea（mmol/l）
Cr（umol/l）
Cr（umol/l）
26.
化验
day第（）天
day第（）天
pH
pH
Lac
Lac
WBC（×10∧9/L）
WBC（×10∧9/L）
NE#
NE#
LY#
LY#
HCO3-
HCO3-
CKMB
CKMB
CRP
CRP
TBIL（umol/l）
TBIL（umol/l）
DBIL
DBIL
IBIL
IBIL
ALB
ALB
ALT（U/L）
ALT（U/L）
AST（U/L）
AST（U/L）
Urea（mmol/l）
Urea（mmol/l）
Cr（umol/l）
Cr（umol/l）
27.
化验
day第（）天
day第（）天
pH
pH
Lac
Lac
WBC（×10∧9/L）
WBC（×10∧9/L）
NE#
NE#
LY#
LY#
HCO3-
HCO3-
CKMB
CKMB
CRP
CRP
TBIL（umol/l）
TBIL（umol/l）
DBIL
DBIL
IBIL
IBIL
ALB
ALB
ALT（U/L）
ALT（U/L）
AST（U/L）
AST（U/L）
Urea（mmol/l）
Urea（mmol/l）
Cr（umol/l）
Cr（umol/l）
28.
化验
day第（）天
day第（）天
pH
pH
Lac
Lac
WBC（×10∧9/L）
WBC（×10∧9/L）
NE#
NE#
LY#
LY#
HCO3-
HCO3-
CKMB
CKMB
CRP
CRP
TBIL（umol/l）
TBIL（umol/l）
DBIL
DBIL
IBIL
IBIL
ALB
ALB
ALT（U/L）
ALT（U/L）
AST（U/L）
AST（U/L）
Urea（mmol/l）
Urea（mmol/l）
Cr（umol/l）
Cr（umol/l）
29.
化验
day第（）天
day第（）天
pH
pH
Lac
Lac
WBC（×10∧9/L）
WBC（×10∧9/L）
NE#
NE#
LY#
LY#
HCO3-
HCO3-
CKMB
CKMB
CRP
CRP
TBIL（umol/l）
TBIL（umol/l）
DBIL
DBIL
IBIL
IBIL
ALB
ALB
ALT（U/L）
ALT（U/L）
AST（U/L）
AST（U/L）
Urea（mmol/l）
Urea（mmol/l）
Cr（umol/l）
Cr（umol/l）
30.
化验
day第（）天
day第（）天
pH
pH
Lac
Lac
WBC（×10∧9/L）
WBC（×10∧9/L）
NE#
NE#
LY#
LY#
HCO3-
HCO3-
CKMB
CKMB
CRP
CRP
TBIL（umol/l）
TBIL（umol/l）
DBIL
DBIL
IBIL
IBIL
ALB
ALB
ALT（U/L）
ALT（U/L）
AST（U/L）
AST（U/L）
Urea（mmol/l）
Urea（mmol/l）
Cr（umol/l）
Cr（umol/l）
31.
化验
day第（）天
day第（）天
pH
pH
Lac
Lac
WBC（×10∧9/L）
WBC（×10∧9/L）
NE#
NE#
LY#
LY#
HCO3-
HCO3-
CKMB
CKMB
CRP
CRP
TBIL（umol/l）
TBIL（umol/l）
DBIL
DBIL
IBIL
IBIL
ALB
ALB
ALT（U/L）
ALT（U/L）
AST（U/L）
AST（U/L）
Urea（mmol/l）
Urea（mmol/l）
Cr（umol/l）
Cr（umol/l）
32.
化验
day第（）天
day第（）天
pH
pH
Lac
Lac
WBC（×10∧9/L）
WBC（×10∧9/L）
NE#
NE#
LY#
LY#
HCO3-
HCO3-
CKMB
CKMB
CRP
CRP
TBIL（umol/l）
TBIL（umol/l）
DBIL
DBIL
IBIL
IBIL
ALB
ALB
ALT（U/L）
ALT（U/L）
AST（U/L）
AST（U/L）
Urea（mmol/l）
Urea（mmol/l）
Cr（umol/l）
Cr（umol/l）
33.
化验
day第（）天
day第（）天
pH
pH
Lac
Lac
WBC（×10∧9/L）
WBC（×10∧9/L）
NE#
NE#
LY#
LY#
HCO3-
HCO3-
CKMB
CKMB
CRP
CRP
TBIL（umol/l）
TBIL（umol/l）
DBIL
DBIL
IBIL
IBIL
ALB
ALB
ALT（U/L）
ALT（U/L）
AST（U/L）
AST（U/L）
Urea（mmol/l）
Urea（mmol/l）
Cr（umol/l）
Cr（umol/l）
34.
化验
day第（）天
day第（）天
pH
pH
Lac
Lac
WBC（×10∧9/L）
WBC（×10∧9/L）
NE#
NE#
LY#
LY#
HCO3-
HCO3-
CKMB
CKMB
CRP
CRP
TBIL（umol/l）
TBIL（umol/l）
DBIL
DBIL
IBIL
IBIL
ALB
ALB
ALT（U/L）
ALT（U/L）
AST（U/L）
AST（U/L）
Urea（mmol/l）
Urea（mmol/l）
Cr（umol/l）
Cr（umol/l）
35.
化验
day第（）天
day第（）天
pH
pH
Lac
Lac
WBC（×10∧9/L）
WBC（×10∧9/L）
NE#
NE#
LY#
LY#
HCO3-
HCO3-
CKMB
CKMB
CRP
CRP
TBIL（umol/l）
TBIL（umol/l）
DBIL
DBIL
IBIL
IBIL
ALB
ALB
ALT（U/L）
ALT（U/L）
AST（U/L）
AST（U/L）
Urea（mmol/l）
Urea（mmol/l）
Cr（umol/l）
Cr（umol/l）
36.
化验
day第（）天
day第（）天
pH
pH
Lac
Lac
WBC（×10∧9/L）
WBC（×10∧9/L）
NE#
NE#
LY#
LY#
HCO3-
HCO3-
CKMB
CKMB
CRP
CRP
TBIL（umol/l）
TBIL（umol/l）
DBIL
DBIL
IBIL
IBIL
ALB
ALB
ALT（U/L）
ALT（U/L）
AST（U/L）
AST（U/L）
Urea（mmol/l）
Urea（mmol/l）
Cr（umol/l）
Cr（umol/l）
37.
化验
day第（）天
day第（）天
pH
pH
Lac
Lac
WBC（×10∧9/L）
WBC（×10∧9/L）
NE#
NE#
LY#
LY#
HCO3-
HCO3-
CKMB
CKMB
CRP
CRP
TBIL（umol/l）
TBIL（umol/l）
DBIL
DBIL
IBIL
IBIL
ALB
ALB
ALT（U/L）
ALT（U/L）
AST（U/L）
AST（U/L）
Urea（mmol/l）
Urea（mmol/l）
Cr（umol/l）
Cr（umol/l）
问卷星提供技术支持
举报