哮喘控制测试 C-ACT(4岁-11岁）（脱敏前）

*
1.
患儿姓名：
*
2.
编号
*
3.
目前正在使用的哮喘控制药物【多选题】
信必可（布地奈德福莫特罗粉吸入剂）
舒利迭（沙美特罗替卡松粉吸入剂）
辅舒酮（丙酸氟替卡松吸入气雾剂）
其他 （请注明药物名称）
*
4.
目前正在使用的生物制剂 ：【多选题】
奥马珠单抗
度普利尤单抗
其他（请注明药物名称）
*
5.
已经脱敏治疗多久？【多选题】
0月（未开始脱敏治疗）
6月
1年
1年6月
2年
2年6月
3年
＞3年
*
6.
正在使用的脱敏制剂 【多选题】
安脱达（皮下脱敏）
阿罗格（皮下脱敏）
霉菌制剂（皮下脱敏）
我武（舌下脱敏）
其他（请说明）
7.
脱敏治疗开始日期 ：

哮喘控制测试 C-ACT(4岁-11岁）

第1步让您的孩子回答前面4道问题， 如果您的孩子需要帮助， 您可以帮助孩子阅读或理解这些问题， 但要让孩子知道选择答案。 您自己回答剩下的三道问题 ， 不要让您孩子的答案影响您的回答。 答案没有对错之分。

第2步，每道问题中所选答案后面的数字，是该道题的得分

第3步，将每个得分加起来就是总分

让受试者独立完成以下问题

*
8.
今天你的哮喘怎么样?
很差 （0分）
差 （1分）
好 （2分）
很好 （3分）
*
9.
当你在跑步锻炼或运动时 哮喘是个多大的问题?
这是个大问题， 我不能做我想做的事 （0分）
这是个问题，我不喜欢它 （1分）
这是个小问题，但我能应付 （2分）
没问题 （3分）
*
10.
你会因哮喘而咳嗽吗？

会，所有时间会 （0分）
会，大部分时间会 （1分）
会，有些时间会 （2分）
从来不会 （3分）
*
11.
你会因为哮喘而在夜里醒来吗?
会、所有时间会 （0分）
会、大部分时间会 （1分）
会、有些时间会 （2分）
从来不会。 （3分）

请让受试者家属回答下面的问题， 不要让受试者的答案影响家属的回答：

*
12.
在过去的四周里，您的孩子有多少天有日间哮喘 ?
没有 （5分）
1~3天 （4分）
4~10天 （3分）
11~18天 （2分）
19~24天 （1分）
每天 （0分）
*
13.
在过去的四周里，您的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息声?
没有 （5分）
1~3天 （4分）
4~10天 （3分）
11~18天 （2分）
19~24天 （1分）
每天 （0分）
*
14.
在过去的四周里， 您的孩子有多少天因为哮喘而在夜里醒来?
没有 （5分）
1~3天 （4分）
4~10天 （3分）
11~18天 （2分）
19~24天 （1分）
每天 （0分）
15.
总分
16.
您的孩子得分意味着什么?
19分或更少， 如果您的孩子得分是19分或更少， 这或许表明您孩子的哮喘没有得到最妥善的控制
20分或更多，如果您的孩子得到20分或更多，哮喘或许在控制之中，在评估孩子的哮喘时，医生可能考虑其他因素，您应该拜访医生， 讨论孩子的哮喘情况。
问卷星提供技术支持
举报