膳食营养状况及水产品消费和认知调查

您好，本次调查旨在了解公众对水产品的消费习惯、偏好及相关认知，所有数据将仅用于学术研究，不涉及商业用途，确保您的隐私不会泄露。感谢您参与本次关于水产品消费及认知的问卷调查！
1.
姓名：    联系电话：
长期居住地：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
民族
汉
其他
*
4.
身高cm
*
5.
体重kg
*
6.
年龄
18~30岁
31~44岁
45~59岁
60~75岁
75岁以上
*
7.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
8.
文化程度
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
*
9.
职业
农民/工人
政府部门/事业单位/企业
自由职业
学生
退休
其他
*
10.
您的主要收入来源
工作收入
退休金
保险
自由职业收入
其他
*
11.
您家共_口人
12.
您个人每年可支配收入属于哪个范围
2万元以下
20001-4万元
40001-6万元
60001-8万元
8万元以上
13.
您一年总消费支出约为___元
14.
一年用于饮食的花费约为___元
2万元以下
20001-4万元
40001-6万元
60001-8万元
8万元以上
*
15.
您目前的吸烟状况
从不吸烟
吸烟
每天吸烟（）支
曾经吸烟但已经戒烟
戒烟时长（）年
*
16.
您目前的饮酒状况
从不饮酒
偶尔饮酒（1-3次/月）
经常饮酒（1-3次/周）
饮酒时长（）年
每天饮酒
（二）健康状况
18.
您是否患有以下疾病？请勾选并填写患病时长【多选题】
高血压
高血脂
糖尿病
心血管疾病
慢性胃炎
慢阻肺
高尿酸血症/痛风
甲状腺疾病
其他
*
20.
您是否便秘
是（一周排便次数少于3次，排便困难/粪便干结）
否
21.
您的大便频率如何
每天1次以上
每天1次
每2-3天1次
每周1次以下
22.
大便类型如何
稀（水样）
软（成型但较软）
适中（形状正常，软硬适中）
偏硬（形状正常，较硬）
硬节（如小颗粒）
（三）饮食习惯
*
23.
您有特殊饮食习惯吗
无特殊饮食习惯
素食
清真饮食
低碳水饮食
高蛋白饮食
其他
*
24.
您一日三餐规律性如何
非常规律，每天三餐固定时间
较为规律，每天三餐有时差但基本按时
不太规律，经常漏餐或时间不固定
完全无规律，随意进餐
*
25.
您平时一天吃几顿饭
1顿
2顿
3顿
4顿
4顿以上
*
26.
您吃早餐的情况
每天
每周5-6次
每周3-4次
每周1-2次
从不
*
27.
您吃夜宵的情况
每天
每周5-6次
每周3-4次
每周1-2次
从不
*
28.
您的膳食搭配更偏向于以下哪种？
荤多素少
素多荤少
荤素均衡
素食
其他
*
29.
您的主要用餐方式是
家庭自制
外食
外卖
自制/外食/外卖均衡
*
30.
您是否存在挑食或偏食习惯？
否
是
原因是
31.
您平时是否吃零食
从不
偶尔
经常
*
33.
您是否经常服用保健品？
从不
偶尔
经常
*
35.
您每日的平均饮水量（不含其他印品）约为多少
少于500ml
500-1000ml
1001-1500ml
1501-2000ml
超过2000ml
检查指标
1.您近期体检结果（如血脂，血糖等）如何？
2.您近期甲状腺功能检查结果如何？
36.
脉搏： 次/分钟   
血压：mmHg
血糖：mmol/L
血红蛋白：g/L
尿酸：μmol/L
总胆固醇（TC）：mmol/L
甘油三酯（TG）mmol/L
高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)mmol/L
其他：
37.
促甲状腺激素（TSH）：μIUL   
总三点甲状腺原氨酸（TT3）：nmol/L
总甲状腺素（TT4）：nmol/L
游离三点甲状腺原氨酸（FT3）pmol/L
游离甲状腺素（FT4）pmol/L
食物频率调查表
*
38.
食物频率调查
是否食用次/天次/周次/月次/年
米饭
米饭
粥、稀饭或泡饭
粥、稀饭或泡饭
面粉类食物（馒头/面条/面包等）
面粉类食物（馒头/面条/面包等）
甜食、点心、蛋糕
甜食、点心、蛋糕
油炸食物
油炸食物
有馅类食物
有馅类食物
粗杂粮
粗杂粮
薯类
薯类
牛奶、酸奶或奶粉
牛奶、酸奶或奶粉
鸡蛋或鸭蛋
鸡蛋或鸭蛋
是否食用次/天次/周次/月次/年
红肉类（猪/牛/羊等）
红肉类（猪/牛/羊等）
家禽类
家禽类
加工肉制品（香肠/熏肉等）
加工肉制品（香肠/熏肉等）
河鲜类（淡水鱼、河虾等）
河鲜类（淡水鱼、河虾等）
海鲜类（海鱼、海虾等）
海鲜类（海鱼、海虾等）
豆制品类
豆制品类
坚果类食物
坚果类食物
深色蔬菜类（青菜/番茄/青椒/胡萝卜等）
深色蔬菜类（青菜/番茄/青椒/胡萝卜等）
浅色蔬菜类（白菜/白萝卜/黄瓜等）
浅色蔬菜类（白菜/白萝卜/黄瓜等）
菌菇类蔬菜
菌菇类蔬菜
水果类
水果类
甜饮料
甜饮料
啤酒
啤酒
黄酒
黄酒
白酒
白酒
水产品消费及认知调查
39.
鱼类具体食物：
①浅海鱼（黄鱼/带鱼/鲳鱼/鲅鱼/沙丁鱼/鳗鱼/海鲈鱼等）   
②深海鱼（鳕鱼/三文鱼/金枪鱼/比目鱼/石斑鱼等）
③淡水鱼（鲤鱼/草鱼/鲢鱼/鲫鱼/鳜鱼/黄鳝/罗非鱼等）
40.
进食次数
次/天次/周次/月次/年
浅海鱼
浅海鱼
深海鱼
深海鱼
淡水鱼
淡水鱼
41.
藻类具体食物：
①紫菜/海苔（干重、湿重））   
②海带/裙带菜（干重、湿重）
③其他藻类（螺旋藻/红毛菜/石花菜/墨藻/马尾藻等）
42.
进食次数
次/天次/周次/月次/年
紫菜/海苔
紫菜/海苔
海带/裙带菜
海带/裙带菜
其他藻类
其他藻类
43.
虾蟹类具体食物：
①海水蟹（梭子蟹/花蟹/青蟹等）   
②淡水蟹（大闸蟹/河蟹/石蟹等）
③海水虾（基围虾/对虾/北极虾等）
④淡水虾（小龙虾/河虾等）
44.
进食次数
次/天次/周次/月次/年
海水蟹
海水蟹
淡水蟹
淡水蟹
海水虾
海水虾
淡水虾
淡水虾
45.
头足、棘皮及腔肠类具体食物：
①海水贝类（鲍鱼/扇贝/生蚝等）   
②海星/海胆等
③海参（干）
④海参（鲜）
⑤腔肠类（海葵/海蜇等）
46.
进食次数
次/天次/周次/月次/年
海水贝类
海水贝类
海星/海胆等
海星/海胆等
海参（干）
海参（干）
海参（鲜）
海参（鲜）
腔肠类
腔肠类
47.
其他制品类具体食物：
①干制品（虾仁/鱼干/鲍鱼干/鱼肚等）   
②速冻/预制品（鱼丸/虾滑/蟹棒/虾饼等）
③腌制品（虾酱/咸鱼/鱼松等）
④即食类（海苔/鱼片/鱿鱼丝/小黄鱼等）
⑤海鲜罐头（沙丁鱼/金枪鱼/鲭鱼/蟹肉罐头等）
⑥海鲜调味品（鱼露/虾油/海鲜酱油/鲍鱼粉等）
⑦膨化零食（虾条/鱼味薯片/膨化鱿鱼片等）
⑧冷冻调理类海产品（调味虾仁/调味蟹钳/扇贝肉等）
⑨保健类（鱼油/鱼肝油/海参肽/壳聚糖提取物/褐藻多糖等）
48.
进食次数
次/天次/周次/月次/年
干制品
干制品
速冻/预制品
速冻/预制品
腌制品
腌制品
即食类
即食类
海鲜罐头
海鲜罐头
海鲜调味品
海鲜调味品
膨化零食
膨化零食
冷冻调理类海产品
冷冻调理类海产品
保健类
保健类
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