2026环卫职工健康调查问卷

您好！感谢您在百忙之中填写问卷，请您根据自己的实际感受和看法如实填写。问卷上每题有若干选项，请对符合您情况的选项打“√”，没有特别说明，每题只能选择一个答案。感谢您的大力支持与配合！

指引单号：

一、基本情况

1. 姓名：

2.性别

男

女；

民族：族

3. 出生年月：年月

4.婚姻状况：

①未婚

②已婚

③丧偶

④离异

5.文化程度：

①初中及以下

②高中或中专

③大专

④本科及以上

6. 您做环卫工作所在地是：

①城区

②远郊区县

二、生活情况

2. 您目前的职务是：

①单位领导

②管理人员

③班（组）长

④无

3. 您是否吸烟：

①每天抽20支以上

②每天吸烟10-20支

③每天吸烟1-10支

④已戒烟半年以上（如选④，请回答3.1和3.2）

⑤不吸烟（如选⑤，请回答3.1和3.2）

3.1 在您日常生活中，是否经常有人在家里吸烟？

①经常有

②偶尔有

③基本没有

3.2 在工作或公共场所（如单位休息点、路边、公交站等），您接触二手烟的频率是？

①经常接触

②偶尔接触

③很少接触

4. 您是否饮酒：

①每天喝白酒2两以上（或啤酒1000毫升，或红酒1斤以上）

②每天喝白酒1-2两（或啤酒500毫升，或红酒半斤以内）

③已戒酒

④不喝

5. 您的个人平均月收入（元）：

①5千以下

②5千-8千

③8千-1万

④1万以上

6. 您目前上、下班（双程）路途所用时间：小时；

7. 您是否经常吃早餐：

①不吃早饭

②每周3次以下

③每周5次左右

④几乎每天都吃

9. 您食用粗粮（如：玉米、小米、高粱、燕麦等）的情况：

①不吃

②偶尔吃

③经常吃

10.1 如果您喝牛奶，每次喝牛奶的量大概是（）毫升

12. 以最常见的550ml矿泉水容量作对照，您工作时每天喝水大约：

①1瓶以下

②1-2瓶

③3-4瓶

④4瓶以上

13. 您平均每周可以吃几个鸡蛋：

①1个或几乎不吃

②2-3个

③4-5个

④6-7个

15. 您每天平均睡眠时间：

①少于6小时

②6-8小时

③8小时以上

16.您体育锻炼强度为：

①无

②轻度（散步、打太极）

③中度(快走或慢跑、跳舞、骑车、爬山、游泳）

④重度（打球、跳绳）

17. 您参加运动锻炼吗：

①不参加（如选①，则跳到第三部分）

②偶尔参加

③经常参加（每周≥3次，每次＞30分钟）

17.1 您每周锻炼几次：

①1-2次

②3-5次

③＞5次

17.2 您每次锻炼多少时间：

①＜30分钟

②30-60分钟

③＞60分钟

三、职业信息

2. 您每天工作几小时：

①8小时以内

②8-9小时

③10-12小时

④经常超过12小时

3.您每周休息几天：

①2天

②1天

③每月休息1-2天

④几乎没有休息天

4. 您上夜班的情况：

①每周3次以上

②每周1-2次

③每月一两次

④不上夜班

6. 近6个月内，您是否休过病假：

①是（如答是，请答6.1及6.2题）

②否

6.1 休病假天

7.在日常工作中，您需要长时间保持以下哪些姿势？（可多选）【多选题】

①弯腰（如清扫地面、捡拾垃圾）

②扭腰（如将垃圾倒入车内）

③长时间站立或行走

④搬运重物（如推拉垃圾桶、扛扫把）

⑤上肢重复动作（如挥动扫帚、擦拭设施）

⑥其他姿势（__）

⑦无

8. 工作后，您是否经常感到身体某个部位酸痛或不适？

①经常酸痛

②偶尔酸痛

③基本没有不适

9. 【如上一题选①或②】您最常感到不适的部位是哪里？

①腰部

②肩部/颈部

③膝盖/腿部

④手腕/手臂

10. 您在工作期间，接触垃圾后洗手的频率是？

①每次都洗

②偶尔洗

③基本不洗

11. 您在工作中，捡拾可能扎手的垃圾（如碎玻璃、针头）时，会戴手套吗？

①每次都戴

②偶尔戴

③没遇到过这种情况

12.您下班回家后，多久换洗工作服？

①每天下班都换洗

②穿脏了才换洗/隔几天洗一次

13. 您在工作时，单位是否提供了足够的手套、口罩等防护用品？

①定期发放，够用

②发的少，不够用

③没发过，需要自己买

注释：职业病是指劳动者在工作中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。

15. 您对环卫工人的上述职业病了解情况如何：

①非常了解

②基本了解

③不了解

17. 您是否签署劳动合同：

①是

②否

③不清楚

18. 您公司给您投了下列哪些社会保险（可多选）：【多选题】

①“三险”（医疗、养老、失业险）

②“五险”（医疗、养老、失业、工伤、生育险）

③”一金“（住房公积金）

④不知情

⑤无

⑥其他（___）

19. 您在工作期间，能方便地找到洗手或清洁的地方吗？

①比较方便（有公厕或单位休息点）

②不太方便（需走很远或找不到）

③完全没地方洗手

20. 单位是否组织过职业健康相关的培训或宣传？

①定期组织

②偶尔组织过

③从未组织过

四、身体健康情况

1. 您的父母、兄弟姐妹、子女是否患有明确诊断的疾病：

①是（如答是，请答1.1题）

②否

2. 您的父亲是否在55岁或母亲在65岁之前患有上述疾病吗：

①是

②否

3. 您本人是否患有明确诊断的疾病：

①是（如答是，请答3.1题）

②否

4. 您是否长期服用药物（连续6个月以上，平均每天服用1次以上）：

①是（如答是，请答4.1题）

②否

5. 您是否您接种过以下任一种疫苗？（可多选）【多选题】

①乙肝疫苗（如选乙肝疫苗，请回答5.1）

②流感疫苗（如选流感疫苗，请回答5.2）

③新冠疫苗

④破伤风疫苗

⑤以上均未接种过

⑥不清楚/记不清

5.1 您接种乙肝疫苗的情况是？

①已完成全部3针接种

②只接种了1针或2针，未完成全部接种

③记不清接种了几针

5.2 您在最近一年内接种过流感疫苗吗？

①是

②否

6. 如果未来单位组织或提供免费疫苗接种，您愿意接种吗？

五、请女性回答（生殖健康及生育情况）

3. 您是否做过妇科TCT检查：

①是（如答是，请答3.1题）

②否

3.1 TCT检查结果（可多选）：【多选题】

4. 您是否做过妇科HPV（人乳头瘤病毒）检查：

①是（如答是，请答4.1题）

②否

4.1 HPV检查结果：

①阳性

②阴性

5. 近6个月内，您的月经是否正常：

①是

②否（如答否，请答5.1题）

6.流产史：

①有（如答有，请答6.1及6.2题）

②无

6.1 您流产的次数：

①1次

②2次

③3次及以上（__次）

7. 因不孕去医院做过检查：

①有（如答有，请答7.1题）

②无

8.您曾生育子女数：

①1个

②2个

③3个及以上

④未生育（如选④，请跳转到第七部分）

8.1 您最近一胎的受孕方式：

①自然受孕

②促排卵

③人工授精

④试管婴儿

8.2 请问您的生育方式（如果多胎则选最近一胎）：

①剖腹产

②顺产

9.孕期是否患过以下妊娠特有疾病：

①无

②有（如答有，请答9.1题）

10. 是否曾有过不良妊娠结局：

①有（如答有，请答10.1题）

②无

六、请男性回答（生殖健康及生育情况）

1. 您是否患有生殖系统疾病：

①是（如答是，请答1.1题）

②否

2.因不育去医院做过检查：

①有（如答有，请答2.1题）

②无

七、职业伤害

注释：凡具有下列情况之一者，即定义为职业伤害：因工作过程中（包括上、下班途中）因损伤到医疗卫生机构进行处理；因伤害事件导致误工、在家休息或活动受限一天及以上。

1. 近6个月内，您是否有过职业伤害：

①有

②没有（如选②，则跳转到第八部分）

2. 您在过去6个月发生过几次职业伤害：

①1次

②2次

③3次及以上

7. 伤害的治疗情况与结局（选择最严重的一次）：

①到医院治疗后回家

②住院观察/转院

③未治疗，但误工1天以上

④其他（__）

8. 伤害的治疗费用和误工费用由谁承担（选择最严重的一次）：

八、其他

您认为自己最大的烦恼或困难是什么？（可多选）【多选题】

结束语：感谢您的支持与参与！

签名：

时间：年月日

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