社区高血压患者健康管理服务现况问卷调查

本问卷旨在了解您在社区接受高血压健康管理服务的真实情况。请您根据过去一年中的实际经历和感受，在下列描述中选出最符合您实际情况的选项，并在相应的“□”内打“√”。答案无对错之分，我们承诺对您的所有信息严格保密。

一、基本情况

1.性别

A.男

B.女

*

2.年龄(岁)

A.35-44岁

B.45-54岁

C.55-64岁

D.65岁及以上

*

3.教育程度

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专及以上

*

4.您的职业状态

A.在职

B.退休

C.无业

D.其他

*

5.现居社区类型

A.城镇

B.农村

*

6.诊断高血压时间

A.不足1年

B.1-5年

C.6-10年

D.10年以上

*

7.您选择(或不选择)社区提供的高血压健康管理服务的主要原因是？【多选题】

*

9.收入情况

A.3000元以下

B.3000～6000元

C.6000～10000元

D.10000元以上

二、健康管理服务利用情况

*

请根据您的实际情况，评价下列服务的利用频率:A=从未，B=很少，C=有时，D=经常，E=总是

	A.从未	B.很少	C.有时	D.经常	E.总是
1.我每年至少接受一次社区医师的血压随访。
1.我每年至少接受一次社区医师的血压随访。
2.我在社区卫生服务中心能够方便地测量血压。
2.我在社区卫生服务中心能够方便地测量血压。
3.我曾接受社区护士的生活方式指导(饮食、运动)。
3.我曾接受社区护士的生活方式指导(饮食、运动)。
4.我使用社区提供的血压记录本或电子记录工具
4.我使用社区提供的血压记录本或电子记录工具
5.我在社区获得了药物使用的个体化建议。
5.我在社区获得了药物使用的个体化建议。
6.我参加过社区组织的高血压健康讲座或培训。
6.我参加过社区组织的高血压健康讲座或培训。
7.我在社区能够获得血压监测仪器的租借或购买帮助。
7.我在社区能够获得血压监测仪器的租借或购买帮助。
8.我对社区健康管理服务的整体满意度。
8.我对社区健康管理服务的整体满意度。

三、自我管理行为

*

请评价您在日常生活中，下列行为的依从频率:A=从未，B=很少，C=有时，D=经常，E=总是

	A.从未	B.很少	C.有时	D.经常	E.总是
1.我每天按时服用降压药。
1.我每天按时服用降压药。
2.我每周至少进行150分钟的中等强度运动(如快走)。
2.我每周至少进行150分钟的中等强度运动(如快走)。
3.我每天摄入的盐量≤6克。
3.我每天摄入的盐量≤6克。
4.我每周监测血压≥1次。
4.我每周监测血压≥1次。
5.我遵守低脂、低糖饮食原则。
5.我遵守低脂、低糖饮食原则。
6.我避免吸烟或已戒烟。
6.我避免吸烟或已戒烟。
7.我限制饮酒(男性≤2杯/天，女性≤1杯/天)
7.我限制饮酒(男性≤2杯/天，女性≤1杯/天)

四、高血压健康素养

*

请评价您对下列陈述的同意程度：A=非常不同意，B=不同意，C一般，D=同意，E=非常同意

	A.非常不同意	B.不同意	C.一般	D.同意	E.非常同意
1.我能正确阅读血压计的使用说明。
1.我能正确阅读血压计的使用说明。
2.我了解高血压的危害及并发症。
2.我了解高血压的危害及并发症。
3.我能辨认药品标签上的用药信息。
3.我能辨认药品标签上的用药信息。
4.我能够理解医生关于饮食、运动的建议。
4.我能够理解医生关于饮食、运动的建议。
5.我能判断何时需要及时就医。
5.我能判断何时需要及时就医。

五、社区支持感知

*

请评价您对下列陈述的同意程度:A=非常不同意，B=不同意，C=一般，D=同意，E=非常同意

	A.非常不同意	B.不同意	C.一般	D.同意	E.非常同意
1.我感受到社区邻里对我的健康管理有帮助。
1.我感受到社区邻里对我的健康管理有帮助。
2.社区组织提供的健康活动让我感到被关注。
2.社区组织提供的健康活动让我感到被关注。
3.我在社区能够获得及时的健康咨询。
3.我在社区能够获得及时的健康咨询。
4.社区公共设施(如健身路径、休闲广场)便利我的运动。
4.社区公共设施(如健身路径、休闲广场)便利我的运动。
5.我相信社区医务人员会在需要时提供专业帮助。
5.我相信社区医务人员会在需要时提供专业帮助。

六、患者满意度与需求

*

2.您最希望社区在以下哪方面加强服务？【多选题】

*

3.您对现有服务的主要不满意之处是？(请简要填写)

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