住院患儿家庭需求调查问卷

尊敬的家长：我们是安徽美善公益基金会“童医梦想”项目的医务社工团队。为了更精准地为您和孩子提供支持，我们邀请您花费5分钟填写此问卷。所有信息严格保密，仅用于优化服务。感谢您为改善患儿服务做出的贡献！
一、基础信息
1.
患儿姓名:
患儿年龄: 岁 个月
疾病类型:      
确诊时间: 年月日
儿童医院住院时长: 个月
*
2.
主要照顾者：
（比如：父亲、母亲、祖辈、其他）
请填写
*
*
3.
您来自哪里？
二、当前需求
*
4.
 您在医院期间遇到的最主要困难是:
经济压力（治疗费/生活费）
心理压力（焦虑/抑郁/恐惧）
缺乏照护知识
营养膳食问题
患儿情绪/行为问题
兄弟姐妹无人照料
不清楚如何获取社会救助资源
其他
*
5.
除上述最主要困难，其他困难是？【多选题】
经济压力（治疗费/生活费）
心理压力（焦虑/抑郁/恐惧）
缺乏照护知识
营养膳食问题
患儿情绪/行为问题
兄弟姐妹无人照料
不清楚如何获取社会救助资源
其他
*
6.
您觉得院区的医务社工服务有必要吗？
有必要
可有可无
没有必要
*
7.
您需要的院内支持服务是:【多选题】
医疗政策/社会救助资源解读及申请指引
心理疏导（家长/患儿）
照护知识培训
营养知识培训
患儿情绪、行为问题解决策略
临时照护喘息服务
家长互助小组（病友交流）
其他
*
8.
你希望患儿在住院期间医务社工可以提供哪些活动？【多选题】
读书活动
文化知识（科学、语言）
自主活动（如玩具、扮家家）
艺术活动（如手工、绘画、音乐）
社交互动
自我照顾知识（主动进食意识）
其他
*
9.
您是否愿意参与志愿服务（如经验分享、互助支持）?
愿意
暂不考虑
三、开放式问题
10.
您最希望我们改进或新增的服务是:*
请在上面输入文字说明
11.
感谢您的宝贵建议！【多选题】
无需选择1
无需选择2
无需选择3
无需选择4
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