CAR-T 患者问卷（新）

亲爱的病友您好，填写此问卷有助于医护及时了解您的情况，同时会对您的个人信息保密。这可能会花费您3-5分钟时间。非常感谢您的配合。
不必费时斟酌，你的最初反应是最真实的。 
*
1、姓名
*
2、您的性别：
男
女
*
3、您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
4、身高（cm)
*
5、体重（kg）
*
6、您的学历：
小学及以下
初中
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
7、婚姻情况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
8、饮酒史
无
偶尔饮酒
经常饮酒
酗酒
*
9、吸烟史
无
偶尔吸烟
经常吸烟
10、运动规律
无运动
偶尔运动
经常运动
*
11、您目前从事的职业：
市场/销售/商务
采购
行政
人力
产品/运营人员
个体经营者
财务/会计/出纳/审计
企业管理者
律师/法务
设计从业者
服务业人员
技术开发/工程师
农林牧渔劳动者
工人劳动者
全职家庭主妇/夫
自由职业
离休/退休
学生
老师
医护人员
科研人员
党政机关人员
待业
*
12、合并疾病【多选题】
糖尿病
高血压
心血管疾病
一般部位癌症
*
13、ECOG评分
0
1
2
3
4
5
*
14、机体功能（握力值）
自评量表（SAS）
*
1.我觉得比平常容易紧张和焦灼（焦虑）
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

2.我无缘无故地感到害怕（害怕）

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

3.我容易心里烦乱或觉得惊恐

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

4.我觉得我可能将要发疯

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

5.我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
6.我手脚发抖打颤(手足颤抖)
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

7.我因为头痛,颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

8.我感觉容易衰弱和疲乏（乏力）

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
9.我觉得心平气和,并且容易安静坐着。
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

10.我觉得心跳很快（心慌）

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

11.我因为一阵阵头晕而苦恼（头昏）

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

12.我有晕倒发作或觉得要晕倒似的（晕厥感）

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
13.我呼气吸气都感到很容易
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

14.我手脚麻木和刺痛(手足刺痛)

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

15.我因为胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
16.我常常要小便（尿意频数）
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

17.我的手常常是干燥温暖的

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
18.我脸红发热
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
19.我容易入睡并且一夜睡得很好
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
20.我做恶梦
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
自评量表（SDS）
*
1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*

2.我觉得一天中早晨最好

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*
3.我一阵阵哭出来或觉得想哭
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*

4.我晚上睡眠不好

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*

5.我吃的跟平常一样多

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*
6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*
7.我发觉我的体重在下降
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*

8.我有便秘的苦恼

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*

9.我心跳比平常快

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*

10.我无缘无故地感到疲乏

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*
11.我的头脑跟平常一样清楚
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*

12.我做事情像平时一样不感到困难。

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*

13.我觉得不安而平静不下来

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*

14.我对将来抱有希望

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*

15.我比平常容易生气激动

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*

16.我觉得做出决定是容易的

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*

17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*

18.我的生活很有意义。

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*

19.我认为如果我死了，别人会过得好些

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
*

20.我仍就喜爱自己平时喜欢的东西。

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
-
-
睡眠量表（PSQI）
*
最近1个月，您晚上上床睡觉通常为几点钟？（例如：23:00）
*
最近1个月，您从上床到入睡通常需要多长时间？
≤15分钟
16--30分钟
31--60分钟
＞60分钟
*
最近1个月，您通常在早晨几点起床？（例如：07:00）
*
最近1个月，您每夜实际睡眠几个小时？（不等于卧床时间）
＞7小时
6--7小时
5--6小时
＜5小时
*
因入睡困难（30分钟内不能入睡）影响睡眠而烦恼
无
每周＜1次
每周1-2次
每周≥3次
*
因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼
无
每周＜1次
每周1-2次
每周≥3次
*
因夜间起床去厕所影响睡眠而烦恼
无
每周＜1次
每周1-2次
每周≧3次
*
夜间呼吸不畅而影响睡眠
无
每周＜1次
每周1-2次
每周≧3次
*
夜间大声咳嗽或鼾声高而影响睡眠
无
每周＜1次
每周1-2次
每周≧3次
*
夜间感觉冷而影响睡眠
无
每周＜1次
每周1-2次
每周≧3次
*
夜间感觉热而影响睡眠
无
每周＜1次
每周1-2次
每周≧3次
*
夜间做噩梦而影响睡眠
无
每周＜1次
每周1-2次
每周≧3次
*
夜间因疼痛不适而影响睡眠
无
每周＜1次
每周1-2次
每周≧3次
*
除了上述问题，其他影响睡眠的事情（若有请具体写明）
无
每周＜1次
每周1-2次
每周≧3次
*
近1个月，总的来说，您认为自已的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
最近1个月，您使用催眠药物的情况
无
每周＜1次
每周1-2次
每周≧3次
*
最近1个月，您在开车、吃饭或参加社会活动时会感到困倦、难以保持清醒状态吗？
无
每周＜1次
每周1-2次
每周≧3次
*
最近1个月，您做事情会感觉精力不足、难以积极去做事情吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
*
这一个月进行体育锻炼的强度
轻微运动(如:跑步、快走、广播体操等)
小强度不太紧张的运动(消遣性的打羽毛球、乒乓球、慢跑、太极拳等)
中等强度的较激烈的持久运动(骑自行车、跑步等)
呼吸急促出汗很多的运动(赛跑、篮球、足球、游泳等)
几乎不运动
*
进行上述运动时，一次多少分钟
＜10分钟
11-20分钟
21-30
31-59
＞60
*
一个月几次上述运动
一个月≤1
一个月2-3
每周1-2
每周3-5
大约每天1次
问卷星提供技术支持
举报