虹膜睫状体炎患者相关情况及身心状态综合调查问卷（二）

纸质问卷编号

年龄

性别

男

女

婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

居住地

城市

乡镇/农村

职业状态

在职

退休

无业/待业

家庭人均月收入

＜3000元

3000-5000元

5001-8000元

＞8000元

11.

累计发病次数

12.

受累眼别

仅右眼

仅左眼

双眼交替/同时

15.

是否合并全身免疫性疾病

否

是

16.

是否合并眼部并发症

否

是

17.

疾病感知相关调查

	毫无影响	1	2	3	4	5	6	7	8	9	严重影响
1、您的疾病对您生活的影响有多大？
1、您的疾病对您生活的影响有多大？
2、您认为您的疾病将持续多长时间？
2、您认为您的疾病将持续多长时间？
3、您感觉您能在多大程度上控制您的疾病？
3、您感觉您能在多大程度上控制您的疾病？
4、您认为您接受的治疗能在多大程度上对疾病有所帮助？
4、您认为您接受的治疗能在多大程度上对疾病有所帮助？
5、您经受疾病引起的症状有多大？
5、您经受疾病引起的症状有多大？
6、您有多关切您的疾病？
6、您有多关切您的疾病？
7、您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？
7、您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？
8、疾病在多大程度上影响您的情绪？
8、疾病在多大程度上影响您的情绪？

18.

疾病相关恐惧感受调查

	从不	很少	有时	经常	总是
1、想到疾病可能会进展，我变得焦虑
1、想到疾病可能会进展，我变得焦虑
2、在医生预约或定期检查前我感到紧张
2、在医生预约或定期检查前我感到紧张
3、我害怕此病引起的疼痛
3、我害怕此病引起的疼痛
4、因病降低工作效率的想法使我烦恼
4、因病降低工作效率的想法使我烦恼
5、当我焦虑时会有一些身体不适，如心跳加快、胃痛、紧张等
5、当我焦虑时会有一些身体不适，如心跳加快、胃痛、紧张等
6、我担心我的病可能会传给我孩子
6、我担心我的病可能会传给我孩子
7、我的日常生活可能不得不依靠陌生人，这使我焦虑
7、我的日常生活可能不得不依靠陌生人，这使我焦虑
8、我担心某些时候因病不能再继续自己的爱好/嗜好
8、我担心某些时候因病不能再继续自己的爱好/嗜好
9、我担心疾病过程中会有一些重大的治疗
9、我担心疾病过程中会有一些重大的治疗
10、我担心药物会损害我的身体
10、我担心药物会损害我的身体
11、我担心如果我发生什么事情，家庭会怎样
11、我担心如果我发生什么事情，家庭会怎样
12、因病可能无法工作的想法使我烦恼
12、因病可能无法工作的想法使我烦恼

19.

应对方式相关调查

	不采取	偶尔	有时	经常
1、通过工作学习或一些其他活动解脱
1、通过工作学习或一些其他活动解脱
2、与人交谈，倾诉内心烦恼
2、与人交谈，倾诉内心烦恼
3、尽量看到事物好的一面
3、尽量看到事物好的一面
4、改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
4、改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
5、不把问题看得太严重
5、不把问题看得太严重
6、坚持自己的立场，为自己想得到的斗争
6、坚持自己的立场，为自己想得到的斗争
7、找出几种不同的解决问题的方法
7、找出几种不同的解决问题的方法
8、向亲戚朋友或同学寻求建议
8、向亲戚朋友或同学寻求建议
9、改变原来的一些做法或自己的一些问题
9、改变原来的一些做法或自己的一些问题
10、借鉴他人处理类似困难情景的办法
10、借鉴他人处理类似困难情景的办法

	不采取	偶尔	有时	经常
11、寻求业余爱好，积极参加文体活动
11、寻求业余爱好，积极参加文体活动
12、尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
12、尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
13、试图休息或休假，暂时把问题抛开
13、试图休息或休假，暂时把问题抛开
14、通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
14、通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
15、认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
15、认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
16、试图忘记整个事情
16、试图忘记整个事情
17、依靠别人解决问题
17、依靠别人解决问题
18、接受现实，因为没有其它办法
18、接受现实，因为没有其它办法
19、幻想可能会发生某种奇迹改变现状
19、幻想可能会发生某种奇迹改变现状
20、自己安慰自己
20、自己安慰自己

23.

您的眼睛及其周围有无疼痛或不舒适感（如烧灼感、瘙痒或疼痛等）？

24.

活动时困难程度

	没有困难	有一点困难	有困难	的确很困难	由于视力原因已不做此事	由于其他原因或没有兴趣而不做此事
5、您阅读报纸上的普通字体有多大困难
5、您阅读报纸上的普通字体有多大困难
6、您做一些需要用眼仔细看的事情时(例如做饭、针线活、在房间周围钉东西或者使用工具)有多大困难
6、您做一些需要用眼仔细看的事情时(例如做饭、针线活、在房间周围钉东西或者使用工具)有多大困难
7、您在拥挤的货架或书架上寻找东西有多大困难
7、您在拥挤的货架或书架上寻找东西有多大困难
8、您看清道路标志或商店名称有多大困难
8、您看清道路标志或商店名称有多大困难
9、您夜间或在昏暗的灯光下上下楼梯、台阶时有多大的困难
9、您夜间或在昏暗的灯光下上下楼梯、台阶时有多大的困难
10、当您走在路上时,你看清路旁的物体有多大困难
10、当您走在路上时,你看清路旁的物体有多大困难
11、您观察他们对您说的事情所作出的反应有无困难
11、您观察他们对您说的事情所作出的反应有无困难
12、您在挑选及搭配衣服时有多大困难
12、您在挑选及搭配衣服时有多大困难
13、您去别人家做客、参加聚会或者在餐厅就餐有多大困难
13、您去别人家做客、参加聚会或者在餐厅就餐有多大困难
14、你去看电影戏剧或体育赛事有多大困难
14、你去看电影戏剧或体育赛事有多大困难

25.

您白天在熟悉的地方骑(驾)车时有多大困难

26.

您在夜间骑(驾)车，有多大困难

27.

视力问题的反映

	所有时间	大多数时间	一半时间	偶尔	几乎没有
由于视觉原因经常不能完成预期的工作（实际完成的事比想要完成的少）
由于视觉原因经常不能完成预期的工作（实际完成的事比想要完成的少）
因为视力原因工作或做其它事情的时间受到限制
因为视力原因工作或做其它事情的时间受到限制
由于眼睛及其周围的疼痛或不适，如烧灼、瘙痒等在多大程度上防碍你做事情?
由于眼睛及其周围的疼痛或不适，如烧灼、瘙痒等在多大程度上防碍你做事情?

28.

在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？

	的确是	大部分是	不确定	大部分不是	完全不是
我大多数时间等候待在家中
我大多数时间等候待在家中
我很多时间感到灰心丧气
我很多时间感到灰心丧气
我对自己做事没有把握
我对自己做事没有把握
我必须更多地依赖他人告诉我很多事情
我必须更多地依赖他人告诉我很多事情
我需要从别人那里得到更多地帮助
我需要从别人那里得到更多地帮助
我担心做出一些令自己或他人尴尬地事情
我担心做出一些令自己或他人尴尬地事情