员工信息问卷与社会支持问卷合集[复制]

基本信息：

姓名：
姓名：
年龄：
年龄：
工作年限：
工作年限：
是否患有职业病（如果”是“，请注明何种疾病）：
是否患有职业病（如果”是“，请注明何种疾病）：
职业病当前治疗情况（没有填"无"）：
职业病当前治疗情况（没有填"无"）：

项目部

余欣

黄陵

罗河

您的婚姻状况是：

已婚

未婚

离异

丧偶

工作场所：

地下矿井

露天矿场

其他（请注明）

工作场所安全设施及劳动保护措施（可多选）：

【多选题】

当前健康状况：

良好

一般

较差

最高学历

初中及以下

高中/中专

大专

本科及以上

您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友

一个也没有

1~2个

3~5个

6个或6个以上

10.

近一年来您

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

11.

您和邻居：

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心您

大多数邻居都很关心您

12.

您和同事：

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心您

大多数同事都很关心您

13.

您从家庭成员处（夫妻/恋人）得到的支持和照顾有多少？

无

极少

一般

全力支持

14.

您从家庭成员处（父母）得到的支持和照顾有多少？

无

极少

一般

全力支持

15.

您从家庭成员处（儿女）得到的支持和照顾有多少？

无

极少

一般

全力支持

16.

您从家庭成员处（兄弟姐妹）得到的支持和照顾有多少？

无

极少

一般

全力支持

17.

您从家庭成员处（其他成员）得到的支持和照顾有多少？

无

极少

一般

全力支持

18.

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：（①配偶；②其他家人；③亲戚；④同事；⑤工作单位；⑥党团工会等官方或半官方组织；⑦宗教、社会团体等非宫方组织；⑧其它）注：回答“A.无任何来源”则计0分，回答“下列来源”者，有几个来源就计几分。

19.

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：（①配偶；②其他家人；③亲戚；④同事；⑤工作单位；⑥党团工会等官方或半官方组织；⑦宗教、社会团体等非宫方组织；⑧其它）注：回答“A.无任何来源”则计0分，回答“下列来源”者，有几个来源就计几分。

20.

您遇到烦恼时的倾诉方式：

从不向任何人倾诉

只向关系极为密切的1－2个人倾诉

如果朋友主动询问您会说出来

主动诉讼自己的烦恼，以获得支持和理解

21.

您遇到烦恼时的求助方式：

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

22.

对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动