| 一点也不符合 | 较少符合 | 有些符合 | 非常符合 | 完全符合 |
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| 1. 我擅长于用言语描述我的情感。 |
1. 我擅长于用言语描述我的情感。 | | | | | |
| 2. 在做事的时候，我经常走神，而且很容易被干扰。 |
2. 在做事的时候，我经常走神，而且很容易被干扰。 | | | | | |
| 3. 我能清晰表达自己的信念,观点以及期望。 |
3. 我能清晰表达自己的信念,观点以及期望。 | | | | | |
| 4. 我没有注意到我在做什么事情，这是因为我在做白日梦，在担忧或分心于外界。 |
4. 我没有注意到我在做什么事情，这是因为我在做白日梦，在担忧或分心于外界。 | | | | | |
| 5. 我告诉自己，我不应该以我现在的这种方式来感受此时的情感。 |
5. 我告诉自己，我不应该以我现在的这种方式来感受此时的情感。 | | | | | |
| 6. 我很容易分心。 |
6. 我很容易分心。 | | | | | |
| 7. 我会注意我的一些感觉，比如：微风吹拂我的头发,阳光照在我的脸上的感觉。 |
7. 我会注意我的一些感觉，比如：微风吹拂我的头发,阳光照在我的脸上的感觉。 | | | | | |
| 8. 我会评判自己的想法是好的或是坏的。 |
8. 我会评判自己的想法是好的或是坏的。 | | | | | |
| 9. 当我有悲伤的想法或景象时，我会“退一步”，并去觉知那些想法或景象的存在而不被其所控制。 |
9. 当我有悲伤的想法或景象时，我会“退一步”，并去觉知那些想法或景象的存在而不被其所控制。 | | | | | |
| 10. 我会注意一些声音，比如：时钟的滴答声,小鸟的唧喳声 ,或者汽车穿梭的声音。 |
10. 我会注意一些声音，比如：时钟的滴答声,小鸟的唧喳声 ,或者汽车穿梭的声音。 | | | | | |
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| 一点也不符合 | 较少符合 | 有些符合 | 非常符合 | 完全符合 |
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| 11. 在困难的情境下，我会暂停一下，不马上做出反应。 |
11. 在困难的情境下，我会暂停一下，不马上做出反应。 | | | | | |
| 12. 通常，当我有令人伤感的想法或者景象时，我能很快恢复平静。 |
12. 通常，当我有令人伤感的想法或者景象时，我能很快恢复平静。 | | | | | |
| 13. 我告诉我自己，我不应该思考我此刻正思考的东西。 |
13. 我告诉我自己，我不应该思考我此刻正思考的东西。 | | | | | |
| 14. 我闻到了周围一些东西的气味或者芳香。 |
14. 我闻到了周围一些东西的气味或者芳香。 | | | | | |
| 15. 即便是我感到非常地不安时，我也能找到词语来表达它。 |
15. 即便是我感到非常地不安时，我也能找到词语来表达它。 | | | | | |
| 16. 我想有些情绪是不对的或者是不合适宜的，我不应该体验到它们。 |
16. 我想有些情绪是不对的或者是不合适宜的，我不应该体验到它们。 | | | | | |
| 17. 我注意到了艺术品和自然界中事物的一些视觉元素，如：颜色 ,形状,纹理还有光和影子。 |
17. 我注意到了艺术品和自然界中事物的一些视觉元素，如：颜色 ,形状,纹理还有光和影子。 | | | | | |
| 18. 我总是倾向于用词语来描述我的体验。 |
18. 我总是倾向于用词语来描述我的体验。 | | | | | |
| 19. 当我有令人痛苦的想法或景象时，我通常只是去在注意它们，顺其自然。 |
19. 当我有令人痛苦的想法或景象时，我通常只是去在注意它们，顺其自然。 | | | | | |
| 20. 我发现自己做事情的时候，不专心在所做的事情上。 |
20. 我发现自己做事情的时候，不专心在所做的事情上。 | | | | | |
