《前列腺癌根治术后患者盆底肌训练知信行问卷》

尊敬的患者:
您好！本研究旨在了解您对盆底肌训练的认识、态度和行为情况，以帮助我们更好地为您提供康复指导。问卷共分为两个部分，约需10-15分钟完成。问卷所有数据仅用于学术研究，严格保密。请您根据实际情况如实作答，感谢您的支持与配合！

一、第一部分

A. 人口社会学资料

*
1.年龄:
*
2. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
3. 目前职业状态:
在岗工作
离退休
无业/下岗
其他
*
4. 医疗费用支付方式:
城镇职工医保
城乡居民医保
公费医疗
自费
其他
*
5. 家庭人均月收入（元）:
<3000
3000~
5000~
≥8000
*
6.婚姻状况:
已婚
离异/分居
丧偶
未婚
*
7.居住情况:
与配偶/家人同住
独居
其他
*
8.居住地区:
城市
农村
*
9.主要照顾者:
无
配偶
子女
其他亲属
护工
*
10.日常活动能力:
完全自理
部分依赖他人
完全依赖他人

B. 疾病与治疗相关资料

*
1. 术后时间:
术后1个月
术后1-3个月
术后4-6个月
大于6个月
*
2. 目前尿失禁程度（ICIQ-SF评分或主观评价）:
轻度（偶尔漏尿，不需用或每天用≤1片护垫）
中度（经常漏尿，每天用2-4片护垫）
重度（一直漏尿，每天用≥5片护垫）
*
3. 是否合并其他慢性疾病（可多选）:【多选题】
无
高血压
糖尿病
心脏病
其他
*
4.尿失禁症状困扰程度:
无困扰
轻微困扰（不影响生活）
中度困扰（部分影响生活）
重度困扰（严重影响生活）
*
5. 术后是否接受过尿失禁相关治疗（如药物、理疗、专科治疗）:
是
否

C. 健康教育与支持相关资料

*
1. 术前是否接受过盆底肌训练相关指导:
是
否
*
2. 接受指导的主要方式（可多选）:【多选题】
医护人员口头讲解
宣传手册/书籍
观看视频
专业人员一对一指导
其他
*
3. 术后是否有医护人员对您进行盆底肌训练随访:
是，定期随访
是，但不定期
否
*
4. 您获取盆底肌训练知识的主要途径（可多选）:【多选题】
医护人员
病友/朋友
互联网（如短视频、搜索引擎）
书籍/报刊
未主动获取
*
5. 您认为家人对您进行盆底肌训练的支持程度:
非常支持
比较支持
一般
不支持

D. 心理社会因素

*
1.我对恢复控尿功能的期望是:
非常高
比较高
一般
不太期望
*
2.我进行盆底肌训练的自觉障碍（可多选）:【多选题】
忘记训练
感觉疲劳
方法不正确
效果不明显
缺乏指导
疼痛不适
没有时间
其他
二、第二部分

A. 知识维度 (Knowledge)

（评分标准：采用Likert 5级评分法，总分10–50分，分数越高表示知识掌握越好。）

*
1.我了解盆底肌训练的主要目的是预防和改善术后尿失禁。
非常熟悉
熟悉
了解
不太了解
完全不了解
*
2.我清楚正确的盆底肌收缩感觉（如中断排尿感）。
非常熟悉
熟悉
了解
不太了解
完全不了解
*
3.我知道进行盆底肌收缩时应保持平稳呼吸，避免憋气。
非常熟悉
熟悉
了解
不太了解
完全不了解
*
4.我了解盆底肌训练每次保持收缩3～8s，放松3～5s，每组重复10～30次，每天做3～5组（训练强度随康复进度逐步调整)。
非常熟悉
熟悉
了解
不太了解
完全不了解
*
5.我清楚收缩与放松的时间应大致相等。
非常熟悉
熟悉
了解
不太了解
完全不了解
*
6.我知道每天锻炼进行时间以会阴部肌肉稍酸胀为宜。
非常熟悉
熟悉
了解
不太了解
完全不了解
*
7.我了解术后尽早开始训练效果更好。
非常熟悉
熟悉
了解
不太了解
完全不了解
*
8.我知道应坚持至少3个月的盆底肌训练。
非常熟悉
熟悉
了解
不太了解
完全不了解
*
9.我知道盆底肌训练需要坚持记录训练日记（时间、次数、饮水量、不适症状及感受等）
非常熟悉
熟悉
了解
不太了解
完全不了解
*
10.我清楚训练时应避免同时收缩腹部、臀部或大腿肌肉。
非常熟悉
熟悉
了解
不太了解
完全不了解

B. 信念/态度维度 (Attitude)

（评分标准：采用Likert 5级评分法，总分10–50分，第5题为反向计分题。）

*
1.我认为坚持盆底肌训练能有效改善术后尿失禁。
完全同意
同意
不确定
不同意
完全不同意
*
2.我相信通过长期规范的训练，我的尿失禁情况能够得到改善。
完全同意
同意
不确定
不同意
完全不同意
*
3.我有信心能够掌握盆底肌训练的正确方法。
完全同意
同意
不确定
不同意
完全不同意
*
4.我有信心能够克服困难，将盆底肌训练坚持下去。
完全同意
同意
不确定
不同意
完全不同意
*
5.我担心训练方法不对会起到反作用。（反向计分题）
完全同意
同意
不确定
不同意
完全不同意
*
6.我认为在医院接受的盆底肌训练指导对我很有帮助。
完全同意
同意
不确定
不同意
完全不同意
*
7.我认为花费时间进行盆底肌训练是值得的。
完全同意
同意
不确定
不同意
完全不同意
*
8.盆底肌训练已成为我日常生活的一部分。
完全同意
同意
不确定
不同意
完全不同意
*
9.我愿意向其他病友推荐盆底肌训练。
完全同意
同意
不确定
不同意
完全不同意
*
10.我认为盆底肌训练能提高我的生活质量。
完全同意
同意
不确定
不同意
完全不同意

C. 行为实践维度 (Practice)

（评分标准：采用Likert 5级评分法，总分8–40分，分数越高表示训练依从性越好。）

*
1.我能够坚持每次训练收缩3～8s，放松3～5s，每组重复10～30次，每天做3～5组（训练强度随康复进度逐步调整)。
总是
经常
有时
很少
从来没有/从不
*
2.我能坚持盆底肌训练 3个月或更长时间。
总是
经常
有时
很少
从来没有/从不
*
3.当我当日训练强度未达标时，我会在当日或次日补上未完成的训练。
总是
经常
有时
很少
从来没有/从不
*
4.我会通过其他途径（如医院公众号、专业书籍、健康平台等）学习盆底肌训练的方法。
总是
经常
有时
很少
从来没有/从不
*
5.我站立、坐着、躺着的时候，我都能锻炼盆底肌。
总是
经常
有时
很少
从来没有/从不
*
6.我不仅在居家训练，也会在其他场景下训练。
总是
经常
有时
很少
从来没有/从不
*
7.当训练中遇到疑问时，我会主动咨询医护人员。
总是
经常
有时
很少
从来没有/从不
*
8.我会与医护人员沟通训练效果。
总是
经常
有时
很少
从来没有/从不
*
9.我可以坚持记录训练日记（时间、次数、饮水量、不适症状及感受等）。
总是
经常
有时
很少
从来没有/从不
*
10.我会主动寻求或接受家人的提醒与鼓励来帮助我坚持训练。
总是
经常
有时
很少
从来没有/从不
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