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小肠镜CRF（C组）2.0
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*
1.
基本信息：
姓名：
姓名：
住院号：
住院号：
身高
身高
年龄
年龄
体重
体重
主要诊断
主要诊断
特殊病史（无则填0）
特殊病史（无则填0）
*
2.
性别
男
女
*
3.
吸烟
有
无
*
4.
是否戒烟
否
是（戒烟时间）
*
5.
近14天内上呼吸道感染
无
有
*
6.
ASA分级
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
*
7.
手术方式
【多选题】
经肛小肠镜
经口小肠镜
经口+经肛小肠镜
小肠镜下扩张
其他
8.
麻醉诱导时间:
:
*
9.
手术开始时间:
:
*
10.
开始诱导自主呼吸时间:
:
*
11.
自主呼吸出现时间:
:
*
12.
拔管时间:
:
*
13.
手术结束时间:
:
*
14.
转出PACU/离室时间:
:
*
*
15.
拔管后即时改良Aldrete评分
1
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
16.
改良Aldrete评分≥9分时间:
:
*
*
17.
拔管后口咽部分泌物量
无
非常多
1
2
3
4
5
*
18.
呛咳
有
无
*
19.
呛咳发生时间及分级（若发生，在相应选项后填入呛咳分级对应数字：0级：无咳嗽;1级：单次咳嗽轻度咳嗽;2级：咳嗽持续少于5秒，中度严重; 3级：持续咳嗽超过5秒；）
【多选题】
1.插管时
2.经口小肠镜过程中
3.经肛小肠镜过程中
4.拔管时
5.拔管后
*
20.
术中体动
有
无
*
21.
体动发生时间/影响
【多选题】
经口
经肛
影响手术（需要暂停手术操作并加深麻醉）
*
22.
离室时声音嘶哑
有
无
*
23.
声音嘶哑分级
0：无
1：仅在被询问时诉声音嘶哑
2：主动报告声音嘶哑
3：研究者观察到声音嘶哑
*
24.
离室时喉咙痛
有
无
*
25.
喉咙痛分级
0：无
1：仅在被询问时诉喉咙痛
2：主动报告喉咙痛
3：咽部疼痛和不适，导致声音嘶哑或发声改变
*
26.
其他并发症
【多选题】
无
气道痉挛
术中知晓
低氧血症（低氧血症定义为SpO2＜ 90 %，且持续时间大于10 s；）
肠穿孔
出血（扩张、活检等操作过程中出血除外）
术后恶心呕吐
其他手术及麻醉相关并发症
*
27.
血管活性药物总量
【多选题】
无
多巴胺（mg）
去甲肾（ug）
阿托品（mg）
间羟胺（mg）
其他
*
28.
麻醉药总量
（无则填0）
环泊酚（mg）
环泊酚（mg）
舒芬太尼（ug）
舒芬太尼（ug）
瑞芬太尼（mg）
瑞芬太尼（mg）
顺阿曲库铵（mg）
顺阿曲库铵（mg）
罗库溴铵（mg）
罗库溴铵（mg）
地佐辛（mg）
地佐辛（mg）
吉欧停（mg）
吉欧停（mg）
其他
其他
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