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社会工作视角下老年人社会工作服务需求调查问卷
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亲爱的朋友们:
我们是白沙黎族自治县邦溪镇社工站的社工，为了更加了解社区工作视角下老年人社区服务存在的需求问题，以便更好的为您提供服务，我们开展了本次调查活动。问卷中问题的回答没有对错之分，您可在您觉得适合的选项上打“ √ ”。本次问卷为匿名访问形式，对于您的回答，我们将严格保密，调研结果仅用于完善老年人社区服务。
谢您的配合，祝您生活愉快！
一、基本信息
*
1.您的性别
A.女
B.男
*
2.您的年龄
A.60岁—70岁
B.71岁—80岁
C.80岁以上
*
3.您的文化程度
A.未上学
B.小学
C.初中
D.高中
E.中专
F.大专本科及以上
*
4.您的身体健康情况？（多选题）
【多选题】
A健康
B.高血压
C.高血糖/血脂
D.低血压
E.心脑血管疾病
F.气管炎
G.失眠
H.白内障
I.骨质疏松
J.头痛/头晕
K.关节炎
L其他 (请注明)
*
5.您的居住方式是[多选题]
【多选题】
A.独居
B.夫妻俩居住
C.与子女同住
D.祖孙同住
E.其他 (请注明)
*
6.您目前的日常生活主要由谁来料理【多选题】
【多选题】
A.自己
B.配偶
C.子女(包括女婿、儿媳、孙辈)
D.其他亲友
E.邻居
F.保姆或钟点工
*
7.当前您的经济来源主要是?
【多选题】
A.退休金或养老保险
B.金子女赡养
C.政府有关福利补助
D.工作收入（自己劳动所得）
E.老伴供养
F.低保
G.其他 (请注明)
*
8.您日常的活动场所有哪些【多选题】
【多选题】
A.家里
B.社区老年活动中心
C.运动健身场所
D.小区内亭台休息
E.小区广场
F.老干活动中心
G.棋牌馆
H.其他 (请注明)
二、心理状况
9.您和子女的关系如何
A.良好
B.一般
C.较差
D.其他
*
*
10.您和邻居、朋友的接触或联系如何
A.非常密切
B.比较密切
C.一般
D.很少联系
E.不联系
*
11.您目前感到困扰的是【多选题】
【多选题】
A.饮食起居无人照顾
B.身体虚弱多病
C.与家人情感关系薄弱
D.与朋友情感关系薄弱
E.无聊
F.家务繁重
G.为晚辈的事操心
H.经济困难
I.其他 (请注明)
三、服务需求
*
12.您是否愿意用闲暇时间参与社区活动
A.愿意（请填写17题）
B.不愿意
*
13.哪些因素会影响您参加社区活动【多选题】
【多选题】
A.行动不便
B.不了解活动情况
C.照看孩子
D.不感兴趣
E.家务繁重
F.距离活动场地远
G.其他 (请注明)
*
14.您希望参与哪些社区服务【多选题】
【多选题】
A.志愿服务(如邻里互助)
B.健康检查
C.健身活动
D.心理疏导
E.播放电影
F.手工艺小组
G.棋牌小组
H.歌舞学习
I.茶话聚餐
J.文艺表演
K.外出旅游
L.其他 (请注明)
*
15.您期盼社工为您提供哪些健康类的服务【多选题】
【多选题】
A义诊与健康咨询
B.养生知识讲座与宣传
C.健康操活动
D.法治宣讲
E.疾病预防与宣传教育
F.休闲娱乐
G.家电维修
H.心理精神慰藉
I.知识技能学习
J.其他 (请注明)
16.您认为一周参加几次社区活动为宜
A.1次
B.2次
C.多次
17.您愿意参与社区活动的时间
A.周一到周五
B.节假日
C.随时，时间自由
18.在条件允许的情况下,您是否愿意成为一名社区老年人志愿者
A.愿意（请填写姓名、联系方式、居住小区）
A.愿意（请填写姓名、联系方式、居住小区）
姓名：
姓名：
联系方式：
联系方式：
居住小区（村小组）：
居住小区（村小组）：
B.不愿意
B.不愿意
19.对您来说，老年人最需要的服务有哪些？有什么建议？
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