近视儿童家长焦虑现状及影响因素研究调查表

尊敬的家长朋友：

您好！我们是广州医科大学附属第二医院眼科研究团队，正在进行一项关于近视儿童家长心理状态的调查研究。本问卷旨在了解您在孩子近视诊疗过程中的心理感受及相关影响因素，以便为今后优化门诊服务、提供针对性心理支持提供科学依据。

本问卷为匿名填写，大约需要5分钟完成。答案无对错之分，请您根据真实感受作答。您的回答仅用于学术研究，我们将严格保密。您有权随时退出，且不影响您孩子的正常诊疗。

衷心感谢您的支持与配合！
1.
（一）患儿基本信息：门诊号：
第一部分：一般资料调查表
【填写说明】 请在符合您情况的选项上打“√”，或在横线上填写具体内容。
*


*
2.
您孩子的性别
男
女
3.
您孩子的年龄 周岁*
*
4.
您孩子当前戴镜情况
未配戴眼镜
已配戴框架眼镜
已配戴角膜塑形镜（OK镜）
其他（请注明：）
5.
您孩子首次确诊近视的年龄 周岁*
*
6.
您孩子近视程度：
＜300度（轻度）
300~600度（中度
>600度（重度）
不清楚
*
7.
您孩子本次就诊目的：
首诊
复查
配镜/换镜
其他
*
8.
（二）家长基本信息
您的性别
男
女
9.
您的年龄 周岁*
*
10.
您的文化程度
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
*
11.
您与孩子的关系
父亲
母亲
（外）祖父/（外）祖母
其他监护人（请注明：）
*
12.
您目前的婚姻状况
已婚
离异
丧偶
未婚
*
13.
您的职业
企事业单位管理人员
专业技术人员（教师/医生/工程师等）
办事人员/文员
商业/服务业人员
工人/农民
自由职业
无业/待业
其他（请注明：）
*
14.
家庭平均月收入（所有成员合计）
＜5000元
5001~10000元
10001~20000元
20001~50000元
>50000元
*
15.
您本人是否患有近视？
是（请注明度数约______度）
否
不清楚
*
16.
是否首次带孩子来本院就诊？
是
否（请注明：______次）
*
17.
第二部分：近视相关知识问卷【填写说明】 以下题目是关于近视防治的一些常识，请您根据自己的理解作答，在正确选项上打“√”。

17.  正常情况下，儿童青少年每年近视度数增长幅度大约为：
25~50度
50~100度
100~150度
大于150度
不确定
*
18.
以下哪些方法被证实能有效延缓儿童近视进展？【可多选】【多选题】
每天户外活动2小时以上
角膜塑形镜（OK镜）
低浓度阿托品滴眼液
近视防控框架眼镜（离焦镜片）
眼保健操
中医针灸/按摩
不确定
*
19.
关于近视，以下说法正确的是：【可多选】【多选题】
近视一旦发生，通常不可逆转
高度近视可能增加视网膜脱落风险
18岁后近视度数就一定不再增长
近视的遗传因素不可忽视
视力下降就一定是近视
不确定
*
20.
您认为孩子每天户外活动多长时间有利于预防近视？
30分钟~1小时
1~2小时
2小时及以上
小于30分钟
不确定
*
21.
您认为近视对孩子未来可能造成哪些方面的影响？【可多选】【多选题】
学习/升学专业选择受限（如飞行、航海等）
日常生活不便
影响心理健康/自信心
未来职业选择受限
增加眼部疾病风险
没有影响
其他（请注明：）
不确定
*
22.
第三部分：广泛性焦虑量表（GAD-7）【填写说明】 在过去的两周内，您有多少时候受到以下问题的困扰？请根据您的实际情况，在相应的选项上打“√”。

22.  感觉紧张、焦虑或急切
完全不会
几天
一半以上日子
几乎每天
*
23.
无法停止或控制担忧
完全不会
几天
一半以上日子
几乎每天
*
24.
对各种事情过分担忧
完全不会
几天
一半以上日子
几乎每天
*
25.
很难放松下来
完全不会
几天
一半以上日子
几乎每天
*
26.
坐立不安，难以静坐
完全不会
几天
一半以上日子
几乎每天
*
27.
变得容易烦恼或急躁
完全不会
几天
一半以上日子
几乎每天
*
28.
因为害怕而感觉会有坏事发生
完全不会
几天
一半以上日子
几乎每天
*
29.

第四部分：视觉模拟焦虑量表（VAAS）

请在下面这条横线上标明最能代表您此时此刻对孩子近视问题的焦虑程度。

完全不焦虑(0)
极度焦虑(100)
*
30.
第五部分：家长焦虑相关因素评估【填写说明】 请根据您的真实感受，对以下陈述进行评价，在相应的选项上打“√”。

30.  您觉得孩子的近视问题很严重
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
31.
您担心孩子近视会继续快速加深
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
32.
您担心孩子将来会因高度近视引发眼部疾病（如视网膜脱落、青光眼等）
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
33.
您对近视治疗方法的选择感到困惑
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
34.
治疗近视的经济负担让您感到压力
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
35.
您觉得孩子配戴眼镜/角膜塑形镜很不方便
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
36.
您相信通过努力可以有效控制孩子的近视进展
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
37.
您有信心督促孩子养成良好的用眼习惯
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
38.
家人的支持让您在应对孩子近视问题上更有信心
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
39.
医生/护士给了您足够的近视防控指导
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
问卷到此结束，再次感谢您的耐心作答！祝您和孩子身体健康、生活愉快！
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